의료시설 현황표 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 89)
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의료시설 현황표 문서 양식 리스트
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사 항 처 리 요 건 후 속 민 원 처 리 흐 름 접 수 → 장애인등록대장확인 → 최초검진의뢰기관에 장애검진의뢰 → 장애검진(의료기관)실시 → 조정결정 → 통지 근거 법규
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십시오. 없 음 ○㎜×○㎜(일반용지 ○g/㎡(재활용품)) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽) 민 원 인 장애진단의료기관 처 리 기 관 시 ○;군 ○;구청장(○일) 신청서 작성 접 수
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소득 (만원) 사무직 생산직 보 호 자 □ □ □ □ □ □ 장 애 인 □ □ □ □ □ □ 사 회 보 장 ＊사회보험여부 □ 의료보험, □ 국민연금, □ 산재보험 ＊공적부조여부 □ 생활보호대상자, □ 의료부조자 국가보훈대상자 급 항 ＊희 망 사 항 보 장
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교육훈련시설휴지신고서 [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> (앞 쪽) 처리기간 교 육 훈 련 시 설 휴 지 신
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외래 최초진료개시일 보호연장신청기간 . . . ～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 ○; ○; 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호기간 연장승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 ○; ○;
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ㆍ진료) 연 장 신 청 기 간 . . . ～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담 당 의 사 ○; ○; 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호 (입원ㆍ진료)기간 연장승인을 신청합니다. 수 수 료 없 음 신
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○ ○민 ※지참물 : 전가족의 주민등록증, 지역의료보험카드, 자동차등록증, 운전면허증, 세대주도장을 가지고 오시기 바랍니다. ※확정일자를 받으실 분은 임대차 계약서를 제출하시기
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(전입,재등록,국외이주)신고서 ※지참물 : 전 가족의 주민등록증, 지역의료보험카드, 자동차등록증, 운전면허증, 세대주도장을 가지고 오시기 바랍니다. ※확정일자를 받으실 분은 임대차 계약서를 제출하시기
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아동복지시설 보호기간 연장승인신청서 >[별지 제○호 서식] (앞 면) 보호기간 연장승인신청서 처리기간 ○ 일 ① 아동성명 ②주민등록번
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개 설 자 성 명 주 민 등 록 번 호 방 사 선 관 계 종 사 자 의 인 적 사 항 성 명 주민등록번호 근무시작일 담당업무 의료인등의종별 (면허번호) 변경구분 진단용방사선발생장치의 안전관리에관한규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 위와같이 신고합니다. 년
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리)비용 지급을 위와같이 신청합니다. ○OO 년 O 월 O 일 청구업체 (서명 또는 도장) 구 청 장 귀하 구비서류 ○. 재활의료취급기관의 확인서 ○부 수 수 료 없 음 (처방대로 보장구가 제조 ○;수리되었는지의 여부 확인) ○ ○민 ○mm×○mm ○.○
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적 ○. 위치도(축척 ○만○천분의 ○) 및 구역도(축척 ○천분의 ○) ○. 지번 ○;지목 ○;지적 ○;소유자별 토지조서 ○. 시설물의 종류 ○;규모가 표시된 시설계획 ○. 산림시업계획 ○. 시설물 종합배치도(축척 ○천○백분의 ○) ○. 연도별 투자계획 ○
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조성 종합사업계획서 ○. 위치도(○/○,○) 및 구역도(○/○,○) ○. 지번 ○;지목 ○;지적 ○;소유자별 토지조서 ○. 시설물의 종류 ○;규모등의 표시된 시설계획 ○. 산림사업계획(영림계획을 포함한다) ○. 시설물 종합배치도 (○/○,○) ○. 연도
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○일 항 만 공 사 실 시 계 획 ①항 만 명 ②공사의 종류 ③항 만 공 사 ④공 사 장 소 ⑤공 사 목 적 ⑥공 사 규 모 시설별 규 모 ⑦시설이용계획 ⑧공 사 기 간 ～ ( 일간) ⑨공 사 방 법 ⑩기 타 항만 시설 사용 ⑪사 용 시 설 명 칭 수 량
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어항시설사업허가신청서 [별지 제○호서식] (앞 면) 어 항 시 설 사 업 허 가 신 청 서 처리기간 ○일 신 청 인 ①성 명 ②주민등
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.○> (앞면) 국유재산전용사용허가(갱신)신청서 처리기간 ○일 ①재산의 표시 재산의소재지 지 번 점용면적 점용목적 ②설치시설내역 항만법 제○조 및 동법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 국유재산 점용허가를 받고자 신청합니다. . . . 신청인
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기간 시.군 ○일 시.도 ○일 신청인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ④어업의 종류명칭과 규 모 양식어업 양식 규모 ㎡ ⑤세부시설내용 ⑥수면의 위치와 구역 도 군 면 리 지선 (별지도면과 같음) ⑦어업의 방법 종사자 인 ⑧양식물의 종류 ⑨어업의 시기 부터
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어항시설사업실시계획변경서 [별지 제○호서식] (앞 면) 어 항 시 설 사 업 실 시 계 획 변 경 서 처리기간 ○일 신 청 인 ①성
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) (전화번호: ) 신 고 내 용 ⑥폐기물 종 류 ⑦폐기물 형 태 ⑧○일평균처리량(㎥) ⑨처 리 업체명 ⑩처 리 기 간 ⑪저장시설 구 조 저장능력(㎥) ⑫폐기물 의 평균 오염도 (㎎/ℓ) 종류 COD BOD TN TP 함수율(%) 시험방법 해양오염방지법
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