병원 심사청구 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 54)
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병원 심사청구 문서 양식 리스트
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일생 교수자격인정령 제○조의 규정에 의하여 ( )대학 ( )자격의 인정을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 교수자격심사위원회위원장 귀하 구비서류 ○. 논문 또는 저서 ○부 ○. 연구실적요지서 ○부 ○. 이력서와 경력증명서(자격인정에 필요한 것에
조회수: 422 | 다운로드: 749
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[별지 제○호 서식] [별지 제○호 서식] □사망급여금 전투경찰순경 ○;교정시설경비교도 청구서 □상이급여금 제 호 처리기간 ○일 사상자 ① 성명 ②주민등록 번 호 ③소속 구분 전투경찰. 경비교도 ④전공사상구분 ⑤전공사
조회수: 161 | 다운로드: 321
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. ○〉 (앞 면) ※ 접 수 . . . 사 망 보 상 청 구 서 ※뒷면의 작성방법을 읽고 작성하기기 바람니다 처리기간 ○일 청구인기재란 청 구 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④급여 수령 금융기관 은행 지점 ⑤계
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[별지 제○호 서식] (개정 ○.○.○) [별지 제○호 서식] (개정 ○.○.○) (앞 면) 부상자가료비지급청구서 처리기간 ○일 가료 받은 자 ①성 명 (한 자) ( ) ②주 민 등 록 번 호 ③주 소 ④소 속 ⑤계 급 ⑥직 책 ⑦부 상
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 군인보험금지급청구서(전공·비전공사상자) 가 입 자 군별 계급 군번 성명 주민등록번호 제대년월일 년 월 일 해약구분 일반전역, 전공사, 전공
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[별지 제○호 서식] [별지 제○호 서식] 유료도로관리권 등록부 열람청구서 처리기간 ①유료도로관리권의 등록번호 제 호 ②열 람 의 목 적 ③기 타 사 항 위와 같이 유료도로관리권 등록부의 열람을 청
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[별지 제○호의○서식] 전자문서 이용가능 [별지 제○호의○서식] 【청구의 범위】 【청구항 ○】 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○. ○.개정승인 (보존용지○종 ○g/㎡) ※ 기재요령 ○. 일반적 유의사항
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〔별지 제○호 서식〕 〔별지 제○호 서식〕 구조금지급청구서 지방검찰청 귀중 년 월 일 청구인 ( ) ○; ○; 주 소 다음과 같이 구조금의 지급을 청구합니다. 청구금액 원정 가 구
조회수: 167 | 다운로드: 293
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○ ○ ○민 처리기간 항고기각이유고지청구서 즉 시 청 구 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 사 건 번 호 ○ 년 항고 제 호 ⑤ 항 고 일 ⑥ 피 항 고
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제○조의○제○항 단서 및 동법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고용보험심사위원회 위원장 귀하 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○. ○. ○. 승인 ○mm×○mm (일반용지 ○g/㎡
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일생 교수자격인정령 제○조의 규정에 의하여 ( )대학 ( )자격의 인정을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 교수자격심사위원회위원장 귀하 구비서류 ○. 논문 또는 저서 ○부 ○. 연구실적요지서 ○부 ○. 이력서와 경력증명서(자격인정에 필요한 것에
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고용보험 광역구직활동비청구서 [별지 제○호서식] 고용보험 광역구직활동비청구서 처리기간 ○ 일 청 구 인 (수급자격자) ①이 름 ② 주민등록번호 ③주 소
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○. ○월 이내에 촬영한 탈모상반신 증명사진 ○매 ○. 건설기계관리법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의한 신체검사서(국 ○;공립병원, 시 ○;도지사가 지정하는 의료기관, 보건소 또는 보건소지소에서 발급한 것) ○ 수수료 : ○,○원 [별지 제○호서식] &l
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○ 적치물청구및인수증 [별지 제○호의○ 서식] (신설 ○. ○.○) 적치물 청구 및 인수증 청구인 ①성명 O O O ②주민등록번호 OOOO
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다) 간 식 시간 (규칙적 ○; 불규칙적) 하루 ( 회) 좋아하는 간식 : 병 력 심하게 앓은 질병 질병이름 : ( 세때) 병원 : 질병이름 : ( 세때) 병원 : 알레르기 반응을 보이는 약품 : 물건 : 음식 :
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이 있습니까? 전염성( ) 비전염성( ) 피부에 자주 이상 증상이 있습니까? 영양상태 영양상태는 좋습니까? 척추형태 요통으로 병원진료를 받고 있습니까? 허리에 통증이 자주 있고 오래 앉아 있기 어렵습니까? 기관능력 (호흡기계 순화기계 비뇨기계 소화기계 신
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결과를 보시고 치료할 치아가 있으면 더 진행되기 전에 치과에서 꼭 치료해 주세요. ▣ 체질검사 : ○ 년 학교의사로 위촉된 ○병원 건강검진센터 ○소장님이 월 일 ○학년 ○학년 명을 하셨습니다. ○. 체격검사 결과 체격검사 결과 키(cm) 몸무게(kg)
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쏘였을 때 응급처치 : 침을 먼저 제거하고 → 얼음이나 찬물찜질을 ○ ○분 정도 해준다. ※벌떼의 공격을 받았을 때는 즉시 병원에 간다. ▶뱀 조심 ※독뱀에 물렸을 때는 : 먼저 환자를 안심시키고 → 물린 자리를 몸보다 낮게 위치시키고 → 물린 자리 윗
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; 검사 항목 요단백, 요당, 잠혈 혹은 혈뇨, 유로빌리노겐 ○; 검사 대상 학년 ○, ○, ○, ○학년 ※ ○, ○학년은 병원 검사 시 합니다. ○; 검사실시일 ○ 년 월 일( ) 한국학교보건협회에서 학교 방문 실시 ○; 검사 비: 무료(학생
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