병원 심사청구 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 56)
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병원 심사청구 문서 양식 리스트
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○ 재판서 ○;조서 등(초)본교부청구서 처리기간 ○ 일 청 구 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 사건과의 관계 ⑤ 사 건 번 호 ○ 년 형제 호 ⑥ 피
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인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 피의자와의관계 위 신청인은 형사소송법 제○조의○의 규정에 의한 체포 ○;구속적부심사청구권자로서 아래 피의자에 대한 체포 ○;구속영장 등본 ○부의 교부를 신청합니다. 피 의 자 ⑤ 성 명 ⑥주민등록번호 ⑦ 주
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정보공개위임장 [별지 제○호서식] 정 보 공 개 위 임 장 청구인 (위임인) 이 름 (법인명등 및 대표자) 주민등록번호 (사업자등록번호등) 주 소 (소 재 지) 수 임 인 이 름 주민등록번
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○ 보상청구서 〔별지 제○호 서식〕 보 상 청 구 서 상 호 등 록 번 호 주 소 (우편번호) 전 화 번 호 F A X 번호 대표자성명
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○ 항고기각이유고지청구서 처리기간 ○ 일 청 구 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 사건과의관계 ⑤ 사 건 번 호 ○ 년 불항 제 호 ⑥
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○ 재항고기각이유고지청구서 처리기간 ○ 일 청 구 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 사건과의 관계 ⑤ 사 건 번 호 ○ 년 불재항 제 호
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○ 처리기간 불기소이유고지청구서 ○ 일 청 구 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 사건과의관계 ⑤ 사 건 번 호 ○ 년 형 제 호 피 피 고 고
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구분 ○; ○;주택내 ○; ○;의료기관 ○; ○;시설기관(양로원, 고아원 등) ○; ○;산업장 ○; ○; D.O.A(병원 이송 중 사망) ○; ○;공로(도로,차도) ○; ○;기타( ) ②기타사항 ③ 신 고 인 성명 ○; ○;(서명 또는 무인
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○ 사건기록열람(등사)청구서 처리기간 사건기록열람(등사)청구서 ○ 일 신 청 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 사건과의 관계 ⑤ 사 건 번
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○ 공소부제기이유고지청구서 처리기간 공소부제기이유고지청구서 즉 시 청 구 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 사 건 번 호 ○ 년 형제 호
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가구조금지급청구서 [별지 제○호서식] 가 구 조 금 지 급 청 구 서 지방검찰청 귀중 년 월 일 청구인 (
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○ 대체조림비(전용부담금)환급금및환급가산금청구서 대체조림비(전용부담금)환급금 및 환급가산금청구서 처 리 기 한 ○일 ① 청 구 인 성 명 O O O 주민등록번호 OOOOO
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공익 근무 요원 ⑦성 명 ⑧주민등록번호 ⑨복무 분야 ⑩근 무 지 ⑪부상 또는 발병연월일 ⑫부상 또는 발병 장소 ⑬부상 또는 발병원인 병역법 시행령 제○조의 ○의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. ○ 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) 귀 하 첨부서
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희귀,난치성 질환자 의료비 청구서 【별지 제○호서식】 희귀 ○;난치성 질환자 의료비 청구서 (접수번호 : ) 환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전
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○ 손실보상청구서(환경부) [별지 제○호서식] (앞쪽) 손 실 보 상 청 구 서 처리기간 ○일 청 구 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (
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장ㆍ군수ㆍ구청장) ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○. ○. ○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) ※ 구비서류 ○. 사망(상이)자에 대한 국ㆍ공립병원 또는 대학병원 발행의 진단서 또는 사체검안서 ○부 ○. 신청인과 사망(상이)자와의 관계를 증명할 수 있는 호적등본ㆍ호적초본ㆍ
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○ 공무상요양일시금청구서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) ※접수 . . . 공무상요양일시금청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기
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○ 의장비밀보장연장(단축)청구서?z 전자문서 이용가능 (앞 쪽) [별지 제○호서식] 방 식 심 사 란 담 당 심 사 관 【서류명】의장비밀보장 연장(단축)
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으로 건강진단을 받아 건강진단서를 제출토록 하고 있는데, 법은 사용자 부담으로 실시하도록 되어 있다. 건강진단은 보건소나 개인병원보다는 종합병원에서 실시하는 것이 본인이나 회사의 입장에서도 바람직하다. 왜냐하면, 채용시 건강진단서상에 나타나지 않은 본인의
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