탄원서 의료사고 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 19)
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탄원서 의료사고 문서 양식 리스트
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) 의 료 시 설 신 청 접 수 심 사 의뢰시설 가료(정양) 지정 시설 통지 가료(정양) 의뢰 ○;보훈병원 ○;거 주 지 의료시설 가료 또는 정양 실시 정양시설 범 례 ○. 심사내용 가. 가료인 경우 ○ 가료대상 해당여부 및 질병상태 확인 ○ 가료를
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피성년후견인에 대한 의료행위의 동의에 대한 허가 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호
조회수: 24 | 다운로드: 297
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피한정후견인에 대한 의료행위의 동의에 대한 허가 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호
조회수: 23 | 다운로드: 325
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수 료 ○,○원 ○. ○월이내에 촬영한 탈모상반신 증명사진 ○매 ○. 신체검사서(국 ○;공립병원, 시 ○;도지사가 지정하는 의료기관, 보건소 또는 보건지소에서 발급한 것) ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○승인 (신문용지○g/m○) 사 무 명 건설기계조종
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생계비에는 식료품비, 광열수도비, 가구집기비, 피복신발비, 교양오락비, 교통통신비, 기타 비용의 합산액을 기재합니다. 주거비 의료비 교육비 계 ☞ 최근 ○개월간의 월 평균지출액을 기재합니다 ○ ○ III. 변제계획 수행시의 예상지출목록 ○. 채무자가 예상
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인) 노 동 부 장 관 귀하 지방노동청(사무소)장 첨부서류 ○. 법인의 경우 법인의 정관 및 등기부등본(건강진단기관의 경우 의료법에 의한 의료기관 개설신고필증 사본 또는 개설허가증 사본) ○. 법인이 아닌 경우 법인 정관에 갈음할 수 있는 서류와 법인
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;외래 최초진료개시일 보호연장신청기간 . . .～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 ○; ○; 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호기간 연장승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 ○; ○;
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적인공임신중절 ③ 약제적인공임신중절 ④ 기타 ○ 자연사산의원인 ○ 인공임신중절을 행 한 이 유 위와 같이 증명함. 년 월 일 의료기관 주소 및 명칭 전화 및 FAX 면허번호 제 호 의사성명 인 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○ｇ/㎡) 사 무 명 사산(사태)증명서
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존자 명, 사망자 명, 사산자 태 ○ 출생아의신체상황 몸 무 게 ㎏ ○ 출생아의건강상황 위와 같이 증명함. 년 월 일 주 소 의료기관명칭 의 사 면허번호 제 호 성명 인 조산자 ※ 주의: 출생신고는 ○개월내에 주소지 읍, 면, 동사무소 또는 본적지에 신고
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성년후견개시 심판청구 피성년후견인에 대한 의료행위의 동의에 대한 허가 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호
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성년후견개시 심판청구 피한정후견인에 대한 의료행위의 동의에 대한 허가 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호
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서비스 대상 소득공제 항목 ○ 차 ○월 ○일 보험료, 연금저축, 개인연금, 퇴직연금, 직업훈련비 ○ 차 ○월 ○일 교육비, 의료비, 신용카드 포함 ○개 ?서비스 개선 내용 올해부터는 부양가족이 동의 신청하는 경우, 근로자가 부양가족의 영수증 내용을 함께
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. 년 월 일 신청인 (서명 또는 도장) 구 청 장 귀하 구비서류 ○. 신체검사서(국 ○;공립병원, 시 ○;도지사가 지정하는 의료기관 또는 수 수 료 ○,○원 보건소에서 발급한 것) ○. 건설기계조종사면허증 ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○승인 (신문용지
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NO. 학생의료공제회급여신청서 NO. 담 당 주 무 사무관 과 장 신 청 자 소 속 OO대학(원) OO학과(부) O학년 학번: 과정 성 명
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신 증명사진 ○매 ○. 건설기계관리법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의한 신체검사서(국 ○;공립병원, 시 ○;도지사가 지정하는 의료기관, 보건소 또는 보건소지소에서 발급한 것) ○ 수수료 : ○,○원 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞면
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소득 (만원) 사무직 생산직 보 호 자 □ □ □ □ □ □ 장 애 인 □ □ □ □ □ □ 사 회 보 장 ＊사회보험여부 □ 의료보험, □ 국민연금, □ 산재보험 ＊공적부조여부 □ 생활보호대상자, □ 의료부조자 국가보훈대상자 급 항 ＊희 망 사 항 보 장
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득 (만원) 사무직 생산직 보 호 자 □ □ □ □ □ □ □ 장 애 인 □ □ □ □ □ □ □ 사회보장 *사회보험여부 □ 의료보험, □ 국민연금, □ 산재보험 *공적부조여부 □ 생활보호자, □ 의료부조자 국가보훈대상자 급 항 *희망사항 보 장 구 장
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외래 최초진료개시일 보호연장신청기간 . . . ～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 ○; ○; 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호기간 연장승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 ○; ○;
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ㆍ진료) 연 장 신 청 기 간 . . . ～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담 당 의 사 ○; ○; 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호 (입원ㆍ진료)기간 연장승인을 신청합니다. 수 수 료 없 음 신
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) [진료기록부 (한의원차트)] 누가 작성하고 보관하나요?
- 한의사 또는 한의원 의료진이 작성하며, 의료법에 따라 일정 기간 보관되어야 합니다.