장제비 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 1)
장제비에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "장제비" 관련 무료 서식 목록의 1페이지입니다.
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장제비 등의 지급에 관한 자료 [별지 제○호서식] 장제비 등의 지급에 관한 자료 지급일 사 망 자 사망일 지급금액 (원) 수령자 피
조회수: 24 | 다운로드: 164
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장제비지급신청서 [별지 제○호서식] 장 제 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증번호 사 망
조회수: 127 | 다운로드: 262
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장제비지급청구서 장제비지급청구서 처리기간 ○일 ① 증 번 호 (사업장기호) ②가 입 자 (세대주) 성 명 주민등록번호 ③ 사 망 자
조회수: 47 | 다운로드: 166
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도장) 구 청 장 귀하 수 수 료 없 음 구 비 서 류 ○. 신청서○부 ○. 의료기관이 발행한 진단서(사망진단서)○부 ○. 장제비신청의 경우 부검소견서○부. ○. 장애인 일시보상금 신청의 경우 신청인과 본인(보상수급권자, 예방접종을 맞은 사람)의 관계를
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진료비약제비청구서 〔별지 제○호서식〕<개정 ○.○.○> ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산 업 재
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건강진단 비용 항목별 청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기간 전자문서 ○일 서 면 ○일 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명
조회수: 172 | 다운로드: 352
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진료비 약제비 심사청구서 [별지 제○호 서식] 진료비 ○;약제비 심사청구서 처리기간 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 진료비 ○; ○;
조회수: 54 | 다운로드: 209
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약제비계산서영수증 약제비 계산서ㆍ영수증 영수증 번호(연월 일련번호) 환자성명 조제일자 투약일수 야간(공휴일) 조제 O O O ○OO
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약제비계산서영수증 약제비 계산서ㆍ영수증 영수증 번호(연월 일련번호) 환자성명 조제일자 투약일수 야간(공휴일) 조제 O O O ○OO
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약제비계산서 약 제 비 계 산 서 (요양기관보관용, 환자보관용) 영 수 증 번 호 사업자등록번호 상 호 O O O O 사업장 소재지
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약제비계산서 약 제 비 계 산 서 (요양기관보관용, 환자보관용) 영 수 증 번 호 사업자등록번호 상 호 O O O O 사업장 소재지
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바랍니다. 아 래 ① 품 명 : ② 단 가 : ③ 수 량 : ④ 납 기 : ⑤ 금 액 : ⑥ 지 급 : ⑦ 운임 등 제비용은 귀사 부담 ○년 ○월 ○일 ◆◆물산(주) 생산부장 ○ ○시 ○구 ○동 ○ ○ TEL : ○ ○ FAX : ○ ○
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처 리 선 람 결 재 담 당 차 장 부 장 본부(지사)장 접수번호 조회필 처리기간 ○일 입력필 ※ 구비서류 : 진료비 ○;약제비 내역서 및 영수증, 기타 지급에 필요한 서
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인하여 귀행의 내규에서 정하여진 소정기일 이내에 입금 또는 인수의 통지가 없는 경우에는 원금은 물론 이자, 수수료 및 기타 제비용을 귀행에 예치한 당행 명의의 예금계정에서 일방적으로 차기하여도 이의를 제기하지 아니하겠습니다. 불일치 내용 년 월 일 신
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인하여 귀행의 내규에서 정하여진 소정기일 이내에 입금 또는 인수의 통지가 없는 경우에는 원금은 물론 이자, 수수료 및 기타 제비용을 귀행에 예치한 당행 명의의 예금계정에서 일방적으로 차기하여도 이의를 제기하지 아니하겠습니다. 불일치 내용 년 월 일 신
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비서류 의 료 기 관 : 후유증상관리비용(진료비) 내역서, 청구 관련 자료(필요시 한함) 약 국 : 후유증상관리비용(약제비) 내역서(처방전 포함), 청구 관련 자료(필요시 한함) 산재의료관리원 재활공학연구소 : 재활보조기구 추가지급 ○;수리 내
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명 운송품 가 액 운임요금 및제부금 금 원 선적항접속취급점명 상환증발행수 수 료 금 원 양육항접속취급점명 지급방법 운임요금 제비용 상환증발행수수료(선급, 후급)지급 접 속 취급점명 본증권작성연 월 일 년 월 일 비 고 도착지 및 취급점명 상기 표기의 운
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장에 지급되는 출장비와 절차에 대하여 적용한다. 제 ○조 (용어의 정의) ○. 출장비 이 규정에서 출장비라 함은 교통비 및 체제비(숙박비 및 일당)를 말하며, 다음과 같이 구분한다. 가.일반 출장비 나.연 수 비 다.특수지역 출장비 제 ○조 (책임과 권한
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○년 공사원가계산 제비율 적용기준 ○년 공사원가계산 제비율 적용기준 (건축) ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○
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