탄원서 의료사고 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 22)
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탄원서 의료사고 문서 양식 리스트
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〔별지 제○호 서식〕<개정 ○.○.○> 〔별지 제○호 서식〕<개정 ○.○.○> ┌ □ 연 탄 제 조 업┐ 석탄가공업 □ 선박내연탄제조업개시신고서 └ □ 기타가공탄제조업┘ 처리기간 ○ 일 ① 허 가 번 호 제 호 ②허 가 연 월 일 . . . 신 고 인 ③상호또는명칭 ④대표자성명 ⑤주민등록번호 ⑤주 소 (전화 ) ⑦석탄가공업개시연월일 . . . ⑧기 타 참 고 사 항 석탄산업법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 석탄가공업의 개시를...
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〔별지 제○호 서식〕<개정 ○.○.○> [별지 제○호 서식]<개정 ○.○.○> 석탄가공업 □ 연 탄 제 조 업 □ 기타가공탄제조업 □ 선박내연탄제조업 □폐지 □재개 □휴지 신고서 처리기간 즉 시 ① 허 가 번 호 제 호 ②허 가 연 월 일 . . . 신 고 인 ③상호 또는 명칭 ④대 표 자 성 명 ⑤주민등록번호 ⑤주 소 (전화 ) ⑦폐 지 (재 개) 예 정 연 월 일 . . . ⑧휴 지 예 정 기 간 ⑨폐 지 ○;휴 지 또 는...
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사고경위서 사 고 경 위 서 가. 사고학생 ○. 학 번 : 학년 반 번 ○. 성 명 : ○. 주민번호 : 나. 피해학생 ○.
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☞ 생계비에는 식료품비, 광열수도비,가구집기비, 피복신발비,교양오락비, 교통통신비, 기타 비용의 합산액을 기재합니다. 주거비 의료비 교육비 계 ☞ 최근 ( )개월간의 월 평균지출액임 III. 변제계획 수행시의 예상지출목록 (해당란에 ○; 표시) ○. 채
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주 소 : 전 화 번 호 : 관 계 : ○ 년 월 일 위 임 자 : (인) 주민등록번호 : 주 소 : 전 화 번 호 : ● 의료법 제○조에 의하면 환자 의무기록의 열람 및 사본교부는 환자의 동의가 있어야 하므로 환자의 동의 없이 그 누구도 의무기록의 사
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를 위하여 자매결연 관계를 체결하기로 합의한다. A와 B는 우호, 평등, 호혜의 원칙에 의거하여 행정, 경제, 과학, 기술, 의료위생, 교육, 문화, 예술, 체육 등 각 방면에 걸쳐 광범위하게 교류하여 상호신뢰와 우의를 돈독히 하며, 양측은 위 교류활동을
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작성하여 업무인계서에 첨부할 것. ○. 반환품 : 아래의 물품은 총무과로 반환해 주시기 바랍니다. 신분증, 유니폼, 출입증, 의료보험증 <퇴직금> 퇴직금은 ○,○,○원입니다. 급여 잔액과 함께 ○월 ○일에 경리과에서 수령하 시기 바랍니다. 은행
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사항 변경으로 인한 경우에는 그 등록증등 ○.등록증 등을 읿어버린 경우에는 그 분실사유서 ○.약국개설자, 의약품판매업자 또는 의료용구 판매업의 경우에는 사진 (○㎝×○㎝) ○매 수 수 료 ○,○원 신고증의 경우에는 없 음
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품 명 최 대 취급량 안 전 거 리 인 접 건 축 물 거 리 방화상 유효한 벽의 설치 관림집회 및 운동시설 ○;노유자시설 ○;의료시설 m □ 유 □ 무 교육연구시설중 연면적 ○천㎡이상의 학교 m □ 유 □ 무 문 화 재 m □ 유 □ 무 주거용도로 사용되
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처리기간 ○ 일 보호기간기호 보호기관명 세대주성명 주민등록번호 수진자성명 주민등록번호 주 소 현진료기관명 주 소 희망진료구(의료보험진료기관) 신청사유(신청인구체적으로기입) 위와 같은 사유로 인하여 다른 진료지구에서 진료를 받고자 신청합니다. 년 월 일
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명할 수 있는 서류 ○부 ○. 보충역편입사유가 소멸되었음을 입증할 수 있는 서류 ○부 ○. 병적증명서 ○부 ○. 병원급이상의 의료기관이 발급하는 건강진단서(군인사법 제○조의 규정에 의한 연령정년을 초과하지 아니한 사람에 한한다) ○부 수수료 없 음 ○ ○
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부 상 질 병 자 ①복무기간 ②복부분야 ③계 급 ④군 번 ⑤성 명 ⑥주민등록번호 ⑦주 소 ⑧소집 일시 ⑨가료를 받고자 하는 의료시설 ⑩ 참 고 사 항 병역법 제○조 및 병역법사행령 제○조의 규정에 의하여 가료를 받고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
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⑨청 구 액 원 위의 예비군대원에 대한 가료비를 향토예비군설치법시행령 제○조의○의 규정에 의하여 청구합니다. 년 월 일 (민간의료시설의 장) 인 군부대장 귀하 경찰서장 구비서류 : 가료비명세서 ○통 수수료 없 음 ○ ○민 ○㎜х○㎜ ○.○.○ 승인 (신문
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○미터 이내의 접근 금지 □ 피해자 또는 가정구성원에 대한 「전기통신기본법」 제○조제○호의 전기통신을 이용한 접근 금지 □ 의료기관이나 그 밖의 요양소에의 위탁 □ 국가경찰관서의 유치장 또는 구치소에의 유치 취소(변경)사유 (취소 또는 변경 사유를 아래
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기통신을 이용한 접근금지 □ 친권 또는 후견인 권한 행사의 제한 또는 정지 □ 아동보호전문기관 등에의 상담 및 교육 위탁 □ 의료기관이나 그 밖의 요양시설에의 위탁 □ 경찰관서의 유치장 또는 구치소에의 유치 취소(변경)사유 (취소 또는 변경 사유를 아래
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성 명 ⑧ 주민등록번호 ⑨ 주 소 ⑩ 자 격 동물용의약품등취급규칙 제○조제○항의 규정 의하여 (동물용생물학적 제제 ○;동물용의료용구 ○;동물용위생용품)의 제조(수입)관리자 승인을 신청 합니다 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ ○ ○ 귀하 수 수 료
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회사기입사항 확 인 항 목 일 시 확 인 사 항 일 시 □ 퇴직소득의 수급에 대한 신고서 퇴 직 소 득 신 고 서 · · □ 의료보험피보험자증의 회수 · · □ 급여소득원천징수표의 교부 · · □ 의보·연금자격상실계의 제출 · · □ 퇴직소득원천징수표의
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소 : (전화번호 : ) 결혼 후 주소 (전화번호 : ) 승 인 인 소속과장 소속부장 총무과장 총무부장 처 리 인 축 의 금 의료보험 공제금액 급 여 총 액 상기 이유로 인해 회사규정에 따라 아래 금액을 지급합니다. 일 금 원 상기 금액을 수령했습니다.
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요 령 ★ 표는 기재하지 않는다 (공단 지부에서 기재함) ○~○ : 해당기관(학교)의 기호 및 명칭을 기재한다. ○~○ : 의료보험증상의 성명 및 주민등록번호를 기재한다. ○ : 피부양자란에 기재한 신고 피부양자 합계를 기재한다. ○ : 피부양자의 성명
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) [진료기록부 (한의원차트)] 누가 작성하고 보관하나요?
- 한의사 또는 한의원 의료진이 작성하며, 의료법에 따라 일정 기간 보관되어야 합니다.