보호(입원,진료)기간연장승인신청서 양식 무료 다운로드

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보호(입원,진료)기간 연장승인신청서 [별지 제○호서식〕〈개정 ○. ○. ○〉 보호(입원ㆍ진료)기간 연장승인신청서 일련번호 : 처리기간 ○ 일 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 대 상 구 분 ○종 ㆍ ○종 상 병 명 진 료 구 분 입 원 ㆍ 외 래 최초진료개시일 보 호(입원ㆍ진료) 연 장 신 청 기 간 . . . ～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담 당 의 사 ○; ○; 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호 (입원ㆍ진료)기간 연장승인을 신청합니다. 수 수 료 없 음 신 청 인 진료기관명 대 표 자 주 소 (시장ㆍ군수ㆍ구청장) 귀하 ○; ○; ○; ○; ※승인번호 보호(입원ㆍ진료)기간 연장승인서 위 의료보호대상자의 보호(입원ㆍ진료)기간 연장을 승인합니다. 진료구분 보호(입원ㆍ진료)연장승인기간 . . . ～ . . . 년 월 일 (시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장) ○; ○; ○. 신