(반환,사망)일시금지급청구서 서식 무료 다운로드

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○ (반환,사망)일시금지급청구서 [별지 제○호서식] (앞쪽) ※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오. 처리기간 즉 시 （ □반환일시금 □사망일시금 ） 지급청구서 수급권자 (동순위 대표자) 성 명 주민등록번호 － 전화번호 주 소 우편번호□□□－□□□ 가입자(사망자) 와의 관계 동 순 위 수급권자 □단 독 □동순위자( 명) 대 표 자 선정여부 □선 정 □미선정 가입자 (사망자) 성 명 주민등록번호 사 망 일 지급받고자하는 금융기관 계좌번호 ※ 수급사유 코 드 ※ 수급사유 발생일 ※ 장애 표시 □해 당 □미해당 ※ 미지급 급 여 □해 당 □미해당 ※ 가산금 계산종료일 ☞ 아래란은 동순위수급권자가 있고 대표자를 선정한 경우에만 기재하십시오. 동 순 위 수급권자 번호 성 명 주 민 등 록 번 호 대표자 선정 ※ 장애표시 선정일자 인감날인 ① － ② － ③ －