배상신청서 서식 무료 다운로드

배상신청서 문서는 다양한 파일 포맷으로 제공되어, 손쉽게 다운로드하고 활용할 수 있습니다. 필요한 서식을 빠르게 찾고 이용해보세요.

<별지 제○호 서식> <별지 제○호 서식> 위 원 장 부산지구배상심의회 접수 담 당 위 원 간 사 ○년 월 일 전 결 ○년 제 호 배 상 신 청 서 부산지구배상심의회 위원장 귀하 국가배상법 제○조의 규정에 의하여 아래와 같이 배상신청을 합니다. 년 월 일 신 청 인 성 명 : (인) 주민등록번호 : 주 소 : 전화번호 : h ○;p ,☏ 직 업 : 피해자와의 관계 : 다음 에게 국가배상신청에 관한 일체의 권한을 위임함. 위임인 성 명 : (인) 대리인 성 명 : (인) 주민등록번호 : 주 소 : 전 화 번 호 : 피 해 자 성 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 직 업 : 기왕의 신체상해 : 사고개요(상세한 것은 별지에 기재함) 발생일시 : 발생장소 : 가해자 소속 : 성 명 : 사고내용 : 신 청 액 요 양 비 : 원 휴업배상 : 원 장해배상 : 원 유족배상 : 원 장 례 비 : 원 위 자 료 : 원 재산손해 : 원 기 타 : 원 합 계 : 원 위 사고와 관련하여