장애등급조정신청서 양식 무료 다운로드

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장애등급조정신청서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 장애등급조정신청서 처리기간 ○일 장애인 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 성별 남 ○;여 주 소 OO시 OO구 OO동 O O (전화번호 OOO OOOO OOOO ) 입소시설명 보호자 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 장애인과의 관계 주 소 OO시 OO구 OO동 O O (전화번호 OOO OOOO OOOO ) 장애인등록증 교부번호 제 호 (교부기관) 교부일자 년 월 일 조 정 신 청 내 용 구 분 현 재 ※ 조 정 신 청 사 유 장 애 명 □ 예전보다 더욱 심함 (심한상태 : ) 장애등급 중복장애명 □ 예전보다 호전되었음 (호전된 상태 : ) 진단기관명 장애인복지법 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 장애등급의 조정을 신청합니다. ○OO 년 O 월 O 일 신청인 OOO (서명 또는 인) (시장 ○;군수 ○;구청장) 귀 하 ※ 구비서류 : 장애인등록증 수수료 비고 :