의료비 지원규정 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 2)
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피부양자자격취득(상실)신고 및 의료보험증발급신청서 사 업 장 명 칭 피부양자자격취득 ○;상실신고 및 의료보험증발급신청서 관리번호 피보험자 증 번 호 성 명 주민
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의료보험증(재교부,기재사항변경)신청서 [별지 제○호서식] 기재사항변경 의료보험증 [ ] 신청서 재 교 부 의료보험증번호 피 보 세
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○ 의료보험자격상실후분만급여신청서 [별지 제○호서식] 자격상실후분만급여신청서 * 일 련 번 호 전보험자기호 전보험자명칭 피보험자 성명
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연구기관 ⑫주관연구기관장 (직인) 보 건 복 지 부 장 관 귀 하 작 성 요 령 ○. 표지 작성 요령 ① 사업명에는 바이오보건의료기술개발사업을 기재. 사업명 연구분야 Code 센터명
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노인전문병원허가신청서 노인전문병원허가신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 V표를 합니다. 처리기간 ○ 일 의료기관 명 칭 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인 ( )명, 의료기사 ( )명, 종업원 ( )명 입원실 실 설치자 성명(대표자)
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원법 ○; 제○조, ○;긴급복지지원법 ○; 제○조, ○;기초노령연금법 ○; 제○조, ○;장애인복지법 ○; 제○조, ○;의료급여법 ○; 제○조제○항 및 ○;민원사무처리에 관한 법률 ○; 제○조에 의하여 위와 같이 이의신청을 합니다. ○ 년 월 일
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[별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> 의료비부담명세서 ○. 공제대상자 인적사항 ①성명 ②주민등록번호 (또는 외국인확인번호) ③상호 ④사업자등록번호 ○. (
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[별지 제○호 서식] [별지 제○호 서식] 부속의료기관 개설 □ 신고(변경신고)서 □ 허가(변경허가) 신청서 처리기간 ○ 일 ①개 설 자 명 칭 소 재 지 종 업 원 수 명 성
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의료기관개설 허가신청서.허가사항 변경신청서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 허가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※
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의료기관 세탁물 처리업자 지정 신청서 [별지제○호서식] 의료기관세탁물처리업자지정신청서 처리기간 ○일 신 청 인 성 명 주 민 등
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[별지 제○호서식] (별지 제○호서식) (앞쪽) 동물용의료용구 판매업신고서 처리기간 ○일 신 고 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ④영업소의 명칭 ⑤ 전 화 번 호 ⑥영업소 소재지
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융자신청서 ※ 기재요령은 뒤쪽을 참조 하십시요. 처리기한 신청일 익월○일까지 Ⅰ. 근로자(신청인) 관련사항 ○. 융자종류 □ 의료비 □ 혼례비 □ 장례비 □ 노부모요양비 □ 임금체불생계비 ○. 신청구분 □ 최초 신청 □ 과거 융자 ( 년 월 원, 융자종류
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<○번> <○번> 동물용의료용구판매업 등록신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 영업소의 명 칭 ⑤ 전 화 번 호 ⑥
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의료비지급명세서 [별지 제○호서식(○)](○.○.○개정) 의료비지급명세서 ①성 명 OOO ②주민등록번호 (납 세 번 호) ③주
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의료비지급명세서 [별지 제○호서식(○)](○.○.○개정) 의료비지급명세서 ①성 명 OOO ②주민등록번호 (납 세 번 호) ③주
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의료기관개설 신고서.신고사항 변경신고서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 신고서 □ 신고사항 변경신고서 ※ 뒤쪽의
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재활의료대상자 인정 신청서 [ 별지 제○호 서식 ] 재활의료대상자인정신청서 처리기간 ○일 장 애 인 성 명 주민등록번호 성 별 남 ○
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[별지 제○호 서식] (앞쪽) [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 허가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①의료기관 명 칭 종
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○원 이하 (가족의 보험료 합산금액) 월소득 ○,○,○원이하 담임교사추천 학비지원신청서, 주민등록등본, 담임교사추천서, 기타(의료비내역서, 부채증명서등) 위 기준을 충족하지 못할 경우 담임이 추천가능 (단, 최소인원으로 제한) ○. 행정 가. 학비지원 결
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