동사무소사망확인서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 6)
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 이 신청서를 현거주지 읍 ○;면 ○;동사무소에 제출하십시오. 접수번호 제 호 지방이주사실확인서 처리기간 즉 시 신 청 인 성 명 주민등록번호 현 주 소 이주전주소 용
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민 원 행 정 과 〔별지 제○호 서식〕 이 신청서를 현거주지 읍 ○;면 ○;동사무소에 제출하십시오. 접수번호 제 호 지방이주사실확인서 처 리 기 간 즉 시 신청인 성 명 주민등록번호 현 주 소 이 주 전
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주 성 명 서명(인) 신 고 인 성 명 서명(인) 주민등록 번 호 － 주민등록 번 호 전화번호 세대주와의 관계 주 소 관할 동사무소( ) 사 유 전 출 자 ○; 구재 거등 주록 지지 세 대 주 성 명 주민등록 번 호 구 분 ○;직 업 ○;호 적
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때 성명 행방불명일자 소재확인일자 비고 성명 및 생년월일 등 신상변동이 있는 때 개명 기타변동 구성명 신성명 변동전 변동후 변동사유 「독립유공자예우에 관한 법률 시행령」 제○조에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 지방보훈청장
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. 진단서 또는 임상소견서 사본(법제○조제○항, 제○항, 제○항에 해당하는 질병임을 확인할 수 있는 것에 한한다) ○통 ○. 사망진단서 ○;진료기록등 고엽제로 인한 질병에 의하여 사망하였음을 의학적으로 확인할 수 있는 증거서류(이미 사망한 고엽제후유증환자
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자 비 고 성명 ○;주소 또는 생년월일 등 신상변동이 있는 때 개 명 기 타 변 동 구 성명 신 성명 변 동 전 변 동 후 변동사유 국가유공자등예우및지원에관한법률 제○조의○ 규정에 의하여 위와 같이 신상변동을 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는
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함. 년 월 일 주 소 의료기관명칭 의 사 면허번호 제 호 성명 인 조산자 ※ 주의: 출생신고는 ○개월내에 주소지 읍, 면, 동사무소 또는 본적지에 신고하여야 합니다. ○ ○일 ○㎜×○㎜ ‘○. ○.○ 승인 (신문용지 ○ｇ/㎡) 사 무 명 출생증명서발급
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[○ D ○ 선원사망(행방불명)신고] [○ D ○ 선원사망(행방불명)신고] [별지 제○호 서식] □ 사 망 선 원 신 고 서 □행방불명 처리기간
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별지 제○호서식] (앞 면) 장 제 보 호 비 용 신 청 서 처리기간 신청인 성 명(시설장) 주민등록번호 주 소(시설소재지) 사망자와의 관계 사망자 성 명 주민등록번호 주 소(시설소재지) 사망 년 월 일 . . . 사망원인 매 ○;화장예정(완료)연월일 .
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[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> [별지 제○ ○호 서식] ○인이상 사망자 발생신고서 처리기간 ○일 신고인 (수권자) (지)청명 보훈번호 수권자성명 신고인성명(수권자와 다를 경우) 주 소 추가발생
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사망,상이 증명서 [별지 제○호서식] <신설 ○.○.○> 제 호 □ 사 망 증명서 □ 상 이 사 망 ○; 싱 이 ○
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사망(장애인) 일시보상금(장례비) 신청서 사망(장애인) 일시보상금(및 장례비) 신청서 처리기간 ○일 환 자 성 명 주민등록번호 주
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식]<신설 ○. ○. ○> (앞 면) 사망(상이)자 보상금 지급신청서 처 리 기 간 ○ 일 신 청 인 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 (전화: ) 사망(상이)자 와
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선원(사망,행방불명)신고서 [○ D ○ 선원사망(행방불명)신고] 〔별지 제○호 서식〕 □ 사 망 선 원 신 고 서 □행방불명 처리기간
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사망진단서 사 망 진 단 서 (시체검안서) (별지○호)〈개정‘○. ○.○〉 ○ 성 명 ○ 성별 남, 여 ○ 주민등록번호 ○ 실제생
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O O O 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O (전화 :OOOO OOOO OOOO) 사망자와의 관계 청구인 계좌번호 ( ) 은행 ( ) 미지급 연금내역 사 망 자 주민등록번호 주 소 (전화 : ) 지급구분 □생보대
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. 진단서 또는 임상소견서 사본(법제○조제○항, 제○항, 제○항에 해당하는 질병임을 확인할 수 있는 것에 한한다) ○통 ○. 사망진단서 ○;진료기록등 고엽제로 인한 질병에 의하여 사망하였음을 의학적으로 확인할 수 있는 증거서류(이미 사망한 고엽제후유증환자
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으로 후송되었으나 같은 날 ○:○경 선행사인은 혈복, 저혈량성 쇼크, 중간선행사인은 급성다발성 장기부전, 직접사인은 심정지로 사망하였습 니다. ○. 망인의 처인 원고는 망인의 사망이 공무원연금법 제○조 소정의 공무상 재해에 의한 사망이라는 이유로 ○. ○
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구서 유언집행자 선임청구 청 구 인 O O O ○OO년 O월 O일생 본 적 주 소 유언자 망 O O O ○OO년 O월 O일생 사망당시 본 적 사망당시 주 소 청 구 취 지 OO시 OO구 OO동 OO번지 거주 OOO을 유언자 망 OOO의 유언집행자로 선임한
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