사망진단서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 5)
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O O O 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O (전화 :OOOO OOOO OOOO) 사망자와의 관계 청구인 계좌번호 ( ) 은행 ( ) 미지급 연금내역 사 망 자 주민등록번호 주 소 (전화 : ) 지급구분 □생보대
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○] <개정 ○ ○;○ ○;○> 이 장 신 청 서 처리기간 ○ 일 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③생년 월일 ④사망자와 관계 ⑤주 소 사 망 자 ∧ 안 장 자 ∨ ⑥사망당시 소속 ⑦사망당시 직위 ⑧계급 ⑨군 번 ⑩성 명 ⑪생년 월일 ⑫사망구
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주민등록번호 ⑥사업소명 ⑦사업장소 (전화 : ) ⑧담당부서 ⑨담 당 자 ⑩허가증 또는 신고필증번호 ⑪발 행 일 자 ⑫취소 ○;사망 ○;폐지 ○;해산일자 취소 ○;사망 ○;폐지 ○;해산 당시 소유한 방사성물질 ⑬종 류 ⑭수 량 원자력법 제○조제○항 및 동법
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[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> [별지 제○ ○호 서식] ○인이상 사망자 발생신고서 처리기간 ○일 신고인 (수권자) (지)청명 보훈번호 수권자성명 신고인성명(수권자와 다를 경우) 주 소 추가발생
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별지 제○호서식] (앞 면) 장 제 보 호 비 용 신 청 서 처리기간 신청인 성 명(시설장) 주민등록번호 주 소(시설소재지) 사망자와의 관계 사망자 성 명 주민등록번호 주 소(시설소재지) 사망 년 월 일 . . . 사망원인 매 ○;화장예정(완료)연월일 .
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[○ D ○ 선원사망(행방불명)신고] [○ D ○ 선원사망(행방불명)신고] [별지 제○호 서식] □ 사 망 선 원 신 고 서 □행방불명 처리기간
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사망일시금지급신청서 [별지 제○호 서식] 제 호 ┌ □사망일시금 ┐ 지급신청서 └ □미지급보상금 ┘ 처리기간 ○일 보 상 금 을
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으로 후송되었으나 같은 날 ○:○경 선행사인은 혈복, 저혈량성 쇼크, 중간선행사인은 급성다발성 장기부전, 직접사인은 심정지로 사망하였습 니다. ○. 망인의 처인 원고는 망인의 사망이 공무원연금법 제○조 소정의 공무상 재해에 의한 사망이라는 이유로 ○. ○
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타 전 처 시 간 시 분 첨 부 서 류 결혼축의금 본신청서 제출 출산축의금 의사 또는 조산부의 출산증명서(사본) 조 위 금 사망진단서 또는 사체검안서(사본) 상병위로금 의사의 진단서(사본) 재해위로금 관할관공서의 이재증명서(사본) ※ 재해위로의 이재정도
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타 전 처 시 간 시 분 첨 부 서 류 결혼축의금 본신청서 제출 출산축의금 의사 또는 조산부의 출산증명서(사본) 조 위 금 사망진단서 또는 사체검안서(사본) 상병위로금 의사의 진단서(사본) 재해위로금 관할관공서의 이재증명서(사본) ※ 재해위로의 이재정도
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장애진단서(장애증명신청용) 장 애 진 단 서 진 단 대 상 자 성 명 성 별 사 진 주민등록번호 주 소 (☎ ) 장애상태 장 애 명
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지) 사 망 자 와 의 관 계 사 망 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소(시 설 소 재 지) 사 망 년 월 일 . . . 사망원인 매 ○;화 장 예 정(완 료) 년 월 일 소 요 장 제 비 유 류 금 품 충 당 액 신 청 액 생활보호법 제○조의 규정에
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오. 수수료 없음 ┗┛ ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) (뒷 면) ○. 첨부서류 가. 피해자의 사망진단서, 사체검안서 또는 당해 피해자의 사망사실 및 사망일자를 증명할 수 있는 서류 ○부 나. 별지 제○호서식의 급여액증명서,
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대상장 성 명 신 분 계급 ○;직위 주민등록번호 소 속 군 번 주 소 출 생 지 사 망 지 사 망 일 안장자격 훈격 ○;등급 사망구분 □전 사 □순 직 □일반사망 배 우 자 □있음( 명) □없 음 보훈번호 안장방법 □봉안당 안치(옥내, 옥외) □묘지 매장
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[양식 제○호] 사 망 신 고 서 ( 년 월 일) ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은 해당번호에 “○”으로 표시하여 주
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통합서식(종) [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 □ 근로자실종 ○;사망확인신고서 □ 근로자생존확인신고서 처리기간 ○일 사업장관리번호 사업장명
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재해보상 「○ 도우미」제도 운영방안 사망조위금청구서 (뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.) (앞 쪽) 처리기간 ○일 청 구 인
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인(미성년자)의 후견인으로서 시 구 동 번지의 을 선임한다. 라는 심판을 구하다. 청 구 원 인 사건본인의 부는 년 월 일에 사망하여 모 의 친권에 복종하였는데, 그 모가 년 월 일에 사망하였으므로 최후로 친권을 행사할 자가 없습니다. 또 지정후견인이나
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년 월 일 ① 사 망 자 등록기준지 주 소 성 명 한 글 한 자 주민 등록 번호 ② 일 시 년 월 일 시 분 ③ 장 소 ④ 사망사유 (구체적으로 기재) ⑤ 증 명 인 등록기준지 전화번호 주 소 성 명 (인) 관 계 등록기준지 전화번호 주 소 성 명 (인
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