사망진단서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 21)
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사망진단서 문서 양식 리스트
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출산중의 태아의 상태 출생 인 (남 인, 여 인) 사산 태 (남 태, 여 태, 불 상) ○ 산모의 산아수 명중 생존자 명, 사망자 명, 사산자 태 ○ 출생아의 신체상황 몸 무 게 ㎏ ○ 출생아의 건강상황 위와 같이 증명합니다. 년 월 일 의료기관 주소
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○면 ○동 ○번지 주소 ○시 ○구 ○동 ○번지 신청인들은 피상속인의 자식들로서 피상속인인 망 김현식이 ○ 년 ○ 월 ○ 일에 사망하여 피상속인의 재산을 상속받았으나 위 상속에 의하여 얻는 재산의 한도에서 피상속인의 채무를 변제할 것을 조건으로 하여 한정승
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○] 복적신고서 복적(일가창립)신고서 ○장 귀 하 ○년 ○월 ○일 당 사 자 ①본 적 호주 성명 호주와의 관계 부(夫)성명 사망년월일 ②주 소 전 화 세대주성명 세대주와의 관 계 ③부모성명 성 별 본 ④성 명 ( ) 출생 년월일 주민등록번호 ⑤신고취지
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다태아 출산 중의 태아의 상태 출생 인(남 인,여 인) 사산 태(남태, 여태, 불상) ○ 산모의 산아 수 명 중 생존자 명, 사망자 명, 사산자 태 ○ 출생아의 신체 상황 몸무게 □.□□㎏ ○ 출생아의 건강 상황 위와 같이 증명함 년 월 일 의료기관 주소
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선원수첩(교부,재교부)신청서 [○ D ○ 선원수첩교부(재교부)신청] 〔별지 제○호서식〕 ①○ ② 교 부 선 원 수 첩 신 청 서 ③ 재교부 처 리 기 간 ○일(재교부는 즉시) 신 청 자 기 재 사 항 ④ 주민등록번호 (여권번호) ⑤ 국 적 ( ) ( ) ⑥ 성 명 (한글) (한문) (영문) ⑦ 주 소 도(시) 군(구) 면(동) 번지 ⑧ 수 첩 번 호 (재교부시) ⑨ 신 청 사 유 ○.신규 ○.멸실 ○.훼손 ○.무여백 ⑩ 학 력 ○.대졸이...
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○OO년 O월 O일 OO시경 OO에서 가해자 OOO이 운전하는 호 차량이 후진을 하다가 안전 운전의 부주의로 망 OOO고인을 사망케 한 교통사고에 관하여 위 당사자는 다음과 같이 합의합니다. 다 음 ○. 위 가해자 차량이 가입한 OOOO보험(주)
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관련법규 형사소송법 ○～○조 법정대리인의 동 의 법정대리인이 있는 피고인은 법정대리인의 동의를 얻어야함. 다만, 법정대리인의 사망 기타 사유로 인하여 동의를 얻을 수 없는 때에는 예외(형사소송법 ○조) 상소포기 방 식 서면으로 포기해야함. 단, 공판정에서
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의 표시 자 동 차 등록번호 차 명 차 종 차대 번호 연 식 용 도 소 유 자 주민등록 번 호 ○ 년 월 일 위자동차의 소유자사망으로 인하여 개시된 상속에 있어 아래 상속포기인은 위 자동차의 상속권을 포기하고 자동차는 ○소유로 합의하였으므로 아래와 같이
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O O (서명 또는 인) 프로그램심의조정위원회 위원장 귀하 ※ 구 비 서 류 ○. 프로그램복제물 ○부 ○. 프로그램 저작자가 사망하여 그의 유언으로 지정된 자 또는 상속인이 법 제○조제○항의 규
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생 년 월 일 ○ . . . 주민등록번호 ～ 소 속 직 무 명 재 직 기 간 ○ . . . 부터 ○ . . . 까지 부상또는사망일 ○ . . . 공상퇴직또는순직결정일 ○ . . . 재 해 사 항 가 족 또 는 유 족 사 항 관 계 성 명 생 년 월 일
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○ 일 형제자매, 처 형제자매 시 형제자매, 친정 형제자매 회갑 부모 ○ 일 부모 친정부모 배우자 부모 ○ 일 처부모 시부모 사망 부모 ○ 일 부모 친정부모 배우자 ○ 일 처 남편 조부모 ○ 일 조부모 시조부모 형제자매 ○ 일 형제자매 친정형제자매 배우자
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기) 처리기간 ○일 사 망 근로자 ②성명 ③주민등록번호 ④직종 □□□ ⑤주소 □□□ □□□ ⑥부상 또는 발병일자 년 월 일 ⑦사망연월일 년 월 일 ⑧ 평균임금(산정내역 뒷면 : 최초 청구시에만 산정) 원 전 ⑨재 해 관련 및 발생상황 별지사용가능 목격자
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의료 기관 ⑬요양기관 . . . ～ . . . (일간) [입원( 일) 통원( 일)] ⑭상병경과 . . . 현재 ○.완치 ○. 사망 ○.전원 ○.중지 ○.재가요양 ○.계속중 ⑮요양으로 인하여 취업할 수 없다고 인정되는 기간 . . . ～ . . . (일)
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자 ②성 명 ③주민등록번호 ④직 종 □□□ ⑤주 소 □□□ □□□ ⑥채용일자 년 월 일 ⑦부상 또는 발병일시 년 월 일 시 ⑧사망일시 년 월 일 ⑨평 균 임 금 (산정내역 뒷면) 원 전 ⑩재해원인 및발생현황 (별지사용가능) 목격자 ⑪성 명 ⑫주민등록번호
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청 부 서 서 무 과 장 부 장 ○. 축 의 결혼 (본인, 자녀) 수연 (본인, 부, 모, 처부, 처모) ○. 조 위 사망 (본인, 처, 부, 모, 처부, 처모, 자녀) ○. 퇴 직 ○년 이상, ○년 이상, ○년 이상 ○. 재 해 천재, 수
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인적사항 성 명 국 적 성별 여권번호 생년월일 외국인등록번호 기 타 신고사항 (○하원칙에 의거 작성) 신고사유 □사업장이탈 □사망 □출국 □사업장변경 □기타 사유발생일 신고내용 ※ 기타 사유 : 고용주 ○;근무처 명칭 변경, 근무장소
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환 이외의 질병에 대하여는 보호자 측에서 별도로 부담한다. ○. 불의의 사고로 인하여 발생된 환자의 불행(상해 및 도주 자살 사망 등)에 대하여는 하등의 이의를 제기하지 않는다. ○. 귀원에 입원 중 비품의 망실 및 타 환자에 상해 등에는 변상의 책임을
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종류 □완전노령연금 □재직자노령연금 □조기노령연금 □감액노령연금 □특례노령연금 □분할연금 □장애연금 □유족연금 □반환일시금 □사망일시금 수 급 권 자 변경사항 변 경 전 변 경 후 변 경 일 자 년 월 일
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청 부 서 서 무 과 장 부 장 ○. 축 의 결혼 (본인, 자녀) 수연 (본인, 부, 모, 처부, 처모) ○. 조 위 사망 (본인, 처, 부, 모, 처부, 처모, 자녀) ○. 퇴 직 ○년 이상, ○년 이상, ○년 이상 ○. 재 해 천재, 수
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) 사망진단서 양식은 어떤 상황에서 사용되나요?
- 환자의 사망을 공식적으로 증명하기 위해 병원 또는 의료기관에서 진단서를 발급할 때 사용하는 표준 서식입니다.
- (Q) 사망진단서 양식에는 어떤 항목이 포함되어야 하나요?
- 사망자 이름, 생년월일, 사망일시 및 장소, 사망 원인(직접사인·간접사인), 진단 의사 정보, 병원명, 직인 등이 포함됩니다.
- (Q) 사망진단서는 누구에게 제출하나요?
- 사망신고를 위해 주민센터에 제출하며, 이후 장례 절차, 보험, 상속, 연금 청구 등 다양한 행정 절차에 사용됩니다.