산재보상 심사청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 2)
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소한다. ○. 소송비용은 피고의 부담으로 한다. 라는 재판을 구합니다. 청 구 원 인 ○. 산업재해의 발생 가. 원고는 본건 산재사고의 피해자인 소외 망 배□□의 배우자로서, 산재보험금을 수령할 수 있는 유족으로 위 배□□의 장례를 치른 자입니다. 나.
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산재보험수령위임장 〔별지 제○호서식〕 산 업 재 해 보 상 보 험 보 험 급 여 수 령 위 임 장 수급권자 (위임자) (갑) ①성
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고용,산재사무조합폐지신고 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 사 무 조 합 번 호 □ 고용보험 사무조합폐지신고서 □ 산재보험 처리기간 ○ 일
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산재보험납부서(영수증) ○. 귀사에서 납부할 산재보험료(임금채권부담금)를 납부서에 따라 시중은행 또는 우체국에 납부하시기 바랍니다
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■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 장해보상연금 수급권소멸신고 및 차액일시금청구서 처리기한 ○일 산재근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 주 소 □□□ □□□ ☎ 휴대전화 E mail 청구인 (수급권자) 성 명
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■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] (앞면) 산업재해보상보험 ○. 보 험 급 여 일 시 지 급 신 청 서 처리기한 ○일 산재 근로자 성 명 주민등록번호
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. . 성 별 남 · 여 공 상 기 간 (순직일자) 부터 까지 원 인 공상상황 치료병원 보 상 금 지 급 상 황 (자체보상, 산재보상) 요 양 급 여 휴 업 급 여 유 족 장 제 및 일 시 급 여 구 분 내 용 금 액 구 분 내 용 금 액 구 분 내 용
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. . 성 별 남 · 여 공 상 기 간 (순직일자) 부터 까지 원 인 공상상황 치료병원 보 상 금 지 급 상 황 (자체보상, 산재보상) 요 양 급 여 휴 업 급 여 유 족 장 제 및 일 시 급 여 구 분 내 용 금 액 구 분 내 용 금 액 구 분 내 용
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산재보험진료비등전자문서청구신청서 【별지 제○호 서식】 산재보험 진료비등 전자문서청구 신청서 ○. 의료기관(약국) 현황 의료기관(약
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산재보험급여 지급확인원 산재보험급여 지급사실 확인원 ○. 보험가입자 번호 : ○. 사업장 명칭 : ○. 피재자 인적사항 ○; 성
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합의서(산재) 합 의 서 합의당사자 “갑”성 명(가해자): O O O 주민등록번호: 주 소: OO시 OO구 OO동 OO번지 “을”성
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안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 휴 업 급 여 청 구 서 처리기한 : . . . ①산재보험성립번호 ②청구구분 □최초분 □제 회분 □최종회분 피 재 근로자 (청구인) ③성 명 ④ 주민등록번호 ⑤직종 ⑥주 소 □□□
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산업재해보상보험 심사청구 [별지 제○호 서식] (앞 면) 심 사 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 (결정을 받은자) ①성 명 (대표자명)
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. (앞 면) 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 유 족 보 상 ○; 장 의 비 청 구 서 처리기한 : . . . ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 ③청구구분 □일시금 □연금 □장의비 사 망 근로자 ④성 명 ⑤ 주민등록번호 ⑥직종 ⑦주 소 □□□
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①"을“은 영 제○조제○항의 규정에 의하여 관할 지역본부(지사)장(이하 ”관할지사장“이라 한다)이 요양하도록 결정한 산재환자의 요양과 후유증상진료를 담당한다. 다만, 긴급 부득이한 사유로서 요양신청서를 제출하지 못하는 산재환자에 대하여는 수급자격
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특수형태근로종사자 직종별 소득액 특수형태근로종사자 산재보험료 및 산재보험급여의 산정기준이 되는 기준임금 및 평균임금 고시안 ○. 배경 ○ 산재보험법 개정으로 ‘○.○.○부터 보험설
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피의자 보상금 지급 청구서 청구인은 ○ 년 보상 제 호 보상결정에 대하여 아무런 이의가 없어 형사보상법시행령 제○조 규정에 의하여 피의자
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피의자보상청구서 처리기간 ○ 일 형사보상법 제○조 제○항의 규정에 의하여 피의자 보상을 청구합니다. 청 구 인 성 명 (서명 또는 날인
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산재보험의료기관지정신청서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보
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