보상청구 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 6)
보상청구에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "보상청구" 관련 무료 서식 목록의 6페이지입니다.
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재해보상 「○ 도우미」제도 운영방안 재해부조금청구서 (뒤쪽의 작성방법을 읽고, 작성하시기 바랍니다.) (앞 쪽) 처리기간 ○일 청 구
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○; 기 피 ○; ○; 회 피 ① 사건번호 ② 심 의 사 건 신청(청구인) ③ 심의의뢰기관 ④ 신청이유 ⑤ 근거법령 산업재해보상보험법 시행규칙 제○조제○항 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 지역 업무상질병판정위원회
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본인부담금보상금지급청구서 본인부담금보상금지급청구서 보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자 O O
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유족보상장의비청구서 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 유 족 보 상
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○)심사결정기관의 고지 유무 및 내용 요양불승인 처분 취소청구 심사청구 “기각” (○)청구취지 및 이유 ( 별 첨 ) 산업재해보상보험법 제○조의 규정
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승인서식 목록 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 보상금수급자지정서 처리기한 ○일 보상금 수급자로 지정된 자 구 분 보훈번호 성 명 주민등록번호 주 소 유공자와의 관계 의 전화번호
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○ 교통사고물적손해보상합의서 합 의 서 피해자(甲) O O O 가해자(乙) O O O 사용자(丙) OO 株式會社 대표이사 O O O ○. 가해자 乙
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개 정 <개 정> ■ ■ 【별지 제○호 서식】 산업재해보상보험 후유증상관리비용 이의신청서 처리기한 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 후유증상진료비 ○; ○; 후유증상약제비 신 청 인
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령죄로 징역 ○년 ○월을 선고받고 형이 확정되어 ○교도소에서 형의 집행을 종료하고 ○. ○.에 출소하였는바, 피해자의 피해를 보상하고 자격정지 이상의 형의 받음이 없이 ○년을 경과하였으므로 형법 제○조에 따라 형의 실효선고를 신청합니다. 첨 부 서 류 ○
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시 ○구 ○동 ○ 위 사람은 ○년 ○월 ○일에 ○지방법원에서 ○죄로 자격정지 ○년의 선고를 받았고 피해자에 대한 손해도 모두 보상하였으며 현재까지 아무런 죄도 지은 바 없이 자격정지기간의 ○분의 ○을 경과한 바 있으니 자격회복을 선고하여 주시기 바랍니다.
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합의한다. 다 음 ○. 가해자 OOO는 피해자(피해자의 유족대표) OOO에게 위 사건 사고차량이 가입한 자동차보험의 보상과 별도의 위로금조로 일금 원(￦ )을 지불하고, 상호 원만히 합의한다. ○. 피해자(피해자의 유족대표)는 가해자의 처벌을 원
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실시하는 정기건강 진단을 받고 옷을 갈아입다가 쓰러져 재해를 입은 자이고, 소외 마을버스 주식회사는 피고가 관리하는 산업재해보상보험에 가입하였습니다. ○. 전심절차 원고는 피고의 서울 ●●지사에 요양급여를 청구하는 등 전심절차를 적법하게 이행하여 재결서
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철저히하여 작업자의 안전을 최우선 생각하여야 한다. 라. 작업자는 안전에 필요한 안전장비를 착용하고 작업하여야 한다. ○. 보상보험과 재해보상 가. 작업자는 전원이 산업재해보상보험에 가입하여야 하며 이에 준하는 근로자 재해보상책임보험에 가입하여 그 증빙
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■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기한 □ 장해보상연금 수급권자 출국 ○;입국 신고서 ○일 □ 유족보상연금 근로자 성 명 생년월일 재해발생일 년 월 일 신고인 (수급권자) 성
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〔별지 제○호서식〕 〔별지 제○호서식〕 (앞 쪽) 손실보상지급신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 ①상 호(명칭) ②대표자(성명) ③주민등록번호 ④주 소 (전화 : ) ⑤선 박 명 ⑥손
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자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 토지 및 지장물(건축물)에 대한 보상금 지급자료 공공사업내용 공공사업시행자 사업명칭 시행기간 사업인정 고시일 본점(지점) 소재지 법인명 사업자등록번호 소유자 권리
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■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 유족보상 연금수급권자변경신고 및 연금액조정신청서 처리기한 ○일 산재 근로자 성 명 주민등록번호
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승인서식 목록 [별지 제○호서식] <신설 ○.○.○> (앞쪽) 보상금수급자지정서 처리기한 ○일 보상금 수급자로 지정된 자 구분
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