병원진료소견서 대학 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 11)
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병원진료소견서 대학 문서 양식 리스트
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번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 대 상 구 분 ○종 ○;○종 상 병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보호연장신청기간 . . . ～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 ○; ○; 의료보호법시행
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번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 대 상 구 분 ○종 ○;○종 상 병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보호연장신청기간 . . .～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 ○; ○; 의료보호법시행규
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□ 비공개 후원동기 추천인 납 부 방 법 □ 온라인 입금 OO은행 : OOO OOOOO OO OOO 예금주 : OO병원 □ 급여공제 기 간 □ 일시 납부 ○OO 년 월 일 (예정 납부) □ 분할 납부 ○OO 년 월 일부터 ○OO 년 월 일까지
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대학 종합평가 설문지 ○ 년 대학평가 조사지(종합평가) Ⅰ. 다음은 ○ 년 대학평가를 위한 질문지입니다. 문항은 총 ○개로 구성돼
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등록금 납입고지서 등록금 납입고지서 (은행용) ○학년도 제 ○ 학기 등록금 구 분 등록금액 장학금 납입할 금액 대학(원) ○대학 입 학 금 학과(전공) ○ 수 업 료 학 번 학 년 기성회비 성 명 계 ※ 납부기간 : ○.○.○(○요일) ~
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학업계획서 학 업 계 획 서 ○. 학업계획서 학업계획서란 지망하는 대학의 학과에 합격했다고 가정하고 어떤 공부를 어떻게 할 것인지를 밝히는 글이다. 수험생의 입장에서는 대학생활에 대한 원대한 꿈을
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대학설립허가신청서 (제 II ○호 서식) 대학 설립 허가 신청서 신청인 ① 법인명칭 학교법인 학원(한자) ② 소 재 지 (우편번호
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지역연계 프로젝트 추진 방안 ○XX. X. X. 교육인적자원부 공고 제 ○ ○ 호 『지방대학 혁신역량 강화사업』 시행계획 공고 자립형 지방화 실현을 통한 국가균형발전을 도모하기 위하여 지방대학 특성화 발전, 우수한 지
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수학 허가 신청서 수학 허가 신청서 지 원 자 국 적 (○㎝×○㎝) 소 속 대학(원) 학과(부) 전공 성 명 주민등록번호 학 번 등록희망학기 주 소 전화번호 (H.P) 수 학 내 용 수학대학대학 학과 전
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인적사항 본적 성명 주소 주민등록번호 재학하고 있는 학교명 입 학 년 월 일 졸업예정년월일 이수과정(해당란○란) 고교, ○년제대학, ○년제대학, ○년제대학, ○년제대학, 대학원, 박사과장, 어학연수 현재 재학중인 전공학과 현재 재학중인 학년 졸업후 상급학
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지도교수 추천 및 자기소개서 대학 학부(과)별 교내 우정(가계곤란) 장학생 선발기준 구 분 선 발 방 법 및 세 부 기 준 기본(공통)서류 외 추 가 제 출
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(제 II ○호 서식) 대학 설립 허가 신청서 신 청 인 ① 법인명칭 학교법인 학원(한자) ② 소 재 지 (우편번호) ③ 전화번호 (주간) (야간) ④
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퇴직조회 확인서 퇴직조회 확인서 제출처 : 업체명 : 제 목 : 재학생 퇴직조회 확인 귀 대학에 재학중인 아래 학생에 대하여 변동 사항을 알려드립니다. 아 래 성명 학과 주민등록번호 재직기간 (년월일) 퇴직일 비
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국외대학 학점교류학생 서약서 국외대학 학점교류학생 서약서 ○. 본인은 파견 대상자로 선정된 후 프로그램 시행과 관련된 을 준수하지 못
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진료기록부(한의원차트) 차트번호 : 진 료 기 록 부 수 진 자 주민등록번호 ― 보 험 자 기관기호 주 소 성 별 남 ○;여 기관
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의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호 ※비고 ○. 보장구처방전은 등록장애인이 의료급여로 보장구를 지급받고자 하는 경우 진료담당의사로부터 의료급여기준에 따라 무상으로 교부됩니다. ○. 구입한 보장구는 진료담당의사로부터 반드시 보장구검수확인을 받아야
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장소 ⑥계 좌 번 호 ⑦변경전의거래은행및계좌번호 ⑧변 경 사 유 상기와 같이 계좌를 □개설 □변경 하였으니 본인에게 지급될 □진료비 □보험금 □반환금 을 위 계좌로 입금하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신고인성명 (인) 지역본부 ○;지사장 귀하 구비서류
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부 기재사항변경 ) 신청서 조합기호 ①사업장명 ②전화번호 피보험자 ③번 호 ④성명 ⑤주민등록번호 ⑥현주소 ⑦자격취 득년월일 ⑧진료 지역 ⑨ (재교부 기재사항변경) 신청사유 ⑩ 변 경 전 ⑪ 변 경 후 재 교 부 의료보험법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여
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자격취득 기간 년 개월 자격상실 당시 상병에 대한 현재까지 요양 급 여 기 간 요양기관명 입원일수 퇴원후 투 약 일 수 외래진료 일수(○) 외래투약 일수(○) (○)과 (○) 의 중복 일 수 일 일 일 일 일 일 일 일 일 일 자격상실 당시 요양을 담당
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