진료기록 사본 발급 위임장 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 7)
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진료기록 사본 발급 위임장 문서 양식 리스트
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] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공
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] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공
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] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공
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■ 부가가치세법 시행규칙 [별지 제○호서식(○)] 홈택스(www.hometax.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. 동물 진료용역 매출대장(갑) 년 제 기 ( 월 일 ~ 월 일) ① 상호(법인명)
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제○호의○서식(○)] <신설 ○.○.○> 홈택스(www.hometax.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. 동물 진료용역 매출대장(갑) ( 년 기)
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요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민등록번호 사업자등록번호 상 호(법인명) 요양기관 기호 사업장 소재지 일련번호 지급연도 진료연도 진료 연월 (의료기관) 공단지급 금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○mm×○mm[백상지 ○g/㎡
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피해자 속기록 등 열람 ○;복사 신청서 허 부 대상 속기록 등 사건 번호 사 건 명 재 판 부 (수입인지 첩부란) 신 청 인 성 명 전화번
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/DS ○) ○부.(소정양식 비치 모든 항목에 빠짐없이 영어로 답하고, 신청자가 직접 서명) ○. 여권(○개월이상 유효) 사본 ○부. ○. 영문 성적증명서 ○부. ○. 영문 재학증명서 ○부. ○. ○ ○(입학허가서) 사본 ○부.(딘기 어학연수생만 제출
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청구서 인적사항 학 과 학 번 성 명 주민등록번호 병 명 진 료 기 간 ○ . . . 입원( )일 ○ . . . 통원( )일 진료병원 지정병원 종합병원 일반병원 보 험 ＜ 진 료 구 분 > 순위 내 역 회수 단가 금 액 순위 내 역 회수 단가 금 액
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) 보 증 금 액 금 원(￦ ) 당초보증기간 ○OO년 O월 O일부터 ○OO년 O월 O일 까지 연장보증기간 붙임 : 당초약정서 사본 ○OO년 O월 O일 신 청 인 주 소 : OO시 OO구 OO동 OO번지 상 호 : OOOO 대 표 자 : O O O ○
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수 명 성 명(대표자) 주민등록번호 주 소 ② 의 료 기 관 명 칭 종 별 소 재 지 개설예정연월일 년 월 일 진 료 과 목 진료대상자범위 ③ 규 모 종 업 원 수 의료인 명 의료기사 명 종업원 명 입 원 실 실 병 상 병상 ④ 변 경 사 항 변 경 전
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환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일 ( 일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액 : 원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보험중 비급여 본인 부담액(식비
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급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특 별 시 장 광 역 시 장 귀하 도 지 사 구비서류 보수교육 이수필증 사본 ○부. 수수료 없 음
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년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 산업자원부장관귀하 수 수 료 없 음 ※ 구비서류 ○. 공개하고자 하는 전자문서 및 산업정보기록에 대한 내용을 기록한 서류 ○부 ○. 공개하고자 하는 전자문서 및 산업정보기록에 대한 이해관계인의 의견을 확인할 수 있는 서
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월 일 신청인 (서명 또는 인) 산업자원부장관 귀하 ※ 구비서류 수 수 료 없 음 ○. 공개하고자 하는 전자문서 및 산업정보기록에 대한 내용을 기록한 서류 ○부 ○. 공개하고자 하는 전자문서 및 산업정보기록에 대한 이해관계인의 의견을 확인할 수 있는 서
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가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인 명,의료기사 명,종업원 명 입원실 실 ②개 설 자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제
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서 □ 신고사항 변경신고서 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. ①의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 입 원 실 실 의료인 명 개설예정일 년 월 일 ②개 설 자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 ③
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○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ① 사업자등록증 사본○부 운행기간 만료 약○일전까지 신청 ② 자동차등록증 사본○부 ① 통행증사본○부 (찾을시 통행증 ③신청목적을 증명할 수 있
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가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인 명,의료기사 명,종업원 명 입원실 실 ②개 설 자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제
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