요양급여비용지급자료 (1) 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 3)
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지 ○OO . O . O . 의료보험조합 대표이사 직인 주 : ○. 이 신청서는 ○부 작성하여 ○부는 보험자 보관용, ○부는 요양기관 제출용입니다. ○. * 란은 보험자가 기재합니다. ○. 이 급여증명서는 의료보험증에 갈
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양로시설,노인요양시설 입소신청서 (□양로시설 □노인요양시설 □노인전문요양시설) 입소신청서 처리기간 ○ 일 신청인 성명 주민등록번호 주소 (전화
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급여 규정 급 여 규 정 제○장 총 칙 제○조 (목적) 이 규정은 학교법인 oo학원(의료법인 oo의료재단) ○병원(이하 "
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급여 지급 각서 급여 지급 각서 직 위 : 성 명 : 본인은 위 사람에게 ○ 년 월 일부터 ○ 년 월 일까지의 급여 원을 ○ 년
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건강상태가 더욱 악화되어 ○병원 및 ○대학교 병원에서 ○달 가까이 입원치료를 받다가 완치되지 아니한 상태로 퇴원하여 집에서 요양하던 중 복수가 차고 소변이 나오지 아니하여 ○. ○. ○. ○대학교 의료원 응급실로 실려갔으나 비형간염을 선행사인으로 하는
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별지 제○호서식 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 사 업 연 도 . . . 퇴직급여충당금조정명세서 법 인 명 ～ 사업자등록번호 . . . ○. 퇴직급여충당금 조정 ○;법인세법 시행령 ○;제○조 제○항에 따른
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○ 소액재판소장(급여지급소장) ○ 소 장 원 고 : OOO OO시 OO구 OO동 ○ ○ 전화 : ○ ○ 피 고 : (주) OOO (대표이사 : O
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추정손익계산서 (단위: 천원) 구 분 년 년 년 매 출 액 매출원가 (제품매출원가) 매출총이익 판매비와 관리비 급 여 (퇴직급여) 감가상각비 무형자산상각 영업이익 영업외수익 이자수익 기 타 영업외비용 금융비용 기 타 경상이익 특별이익 특별손실 세전순이익
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일반 환 자 명 진 료 과 주민등록번호 전화번호 현 주 소 본인(신청인)은 응급의료센터를 이용하는데 있어 응급의료법에서 정한 요양급여기준에 대해 충분히 설명을 듣고 이해하였는바, 본인의 진료가 아래 사항에 해당되는 경우 이 규정에서 정하는바에 따라 진료비
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○;야 간 ○; ○;공 휴 일 진료과목 질병군(DRG)번호 병실 환자구분 영수증번호(연월 일련번호) 일반외과 ○ ○ 항 목 요양급여(①+②) 비급여○ 금액산정내역 필 수 항 목 진 찰 료 진료비총액○ (○+○+○) ○ 입 원 료 ○ 식 대 환자부담총액○
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[별지 제○호서식] 퇴직급여등지급조서 ( 년 월~ 월 지급분) ①급여의종류 ②지급금액 ③지급원인 ④지급이자 지급받아야 할 자 실제 지급받은 자 ⑤성명
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급여지급명세서(일용직) 일용직 급여지급명세서 회사명 : 년 월 일 ～ 년 월 일 코드 직종 주민등록번호 전화번호 입사일 ○ ○ ○
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퇴직급여등지급조서 퇴 직 급 여 등 지 급 조 서 ( 년 월분) ①급여 의종류 ②지급 금액 ③지급 원인 ④지급 이자 지급받아야할 자
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○ 퇴직급여등지급조서 퇴 직 급 여 등 지 급 조 서 ( 년 월분) ①급여 의종류 ②지급 금액 ③지급 원인 ④지급 이자 지급받아야할 자
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○ 퇴직급여등지급조서 퇴 직 급 여 등 지 급 조 서 ( 년 월분) ①급여 의종류 ②지급 금액 ③지급 원인 ④지급 이자 지급받아야할 자
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명 주민등록번호 － 전화번호 주 소 우편번호□□□－□□□ 지급받고자 하는 금융기관 계좌번호 급 여 액 조정사항 산재 등 다른 급여대상 산재 등 다른 장애급여 제○자 가해여부 손해배상 합의여부 및 수령내역 □ 대 상 □ 비대상 □수 령 □미수령 □ 있 음
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[별지 제○호의○서식] (앞쪽) 산전후(유산ㆍ사산)휴가 급여 대위 신청서 처리기간 ○일 기 본 사 항 ①사업장관리번호 ②우선지원 대상기업 ○. 해당 ○. 비해당 (「고용보험법 시행령」제
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【별지 제○호 서식】 민원서류 산업재해보상보험 후유증상관리비용청구서 처리기한 . . . 청 구 인 의료기관코드 (약국등록번호) 명 칭 주 소 □□□ □□□ ☎ e mail : @ 대 표
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오. 처리기간 노령연금지급청구서 즉 시 수급권자 성 명 주민등록번호 － 전화번호 주 소 우편번호□□□－□□□ 고용보험법상 구직급여 수령여부 □ 수령 □ 미수령 지급받고자 하는 금융기관 계좌번호 소득있는 업무 종사 여부 □종 사 □비종사 소득월액 원 소득형
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