병원 진료비 후불 신청서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 7)
병원 진료비 후불 신청서에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "병원 진료비 후불 신청서" 관련 무료 서식 목록의 7페이지입니다.
병원 진료비 후불 신청서 문서 양식 리스트
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항 변경신고서 처리기간 ○일 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. 의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 입 원 실 실 의료인 명 개설예정일 년 월 일 신고인 (개설자) 성명(법인명) 주민등록번호 주소(소재지) 면허종별 면허번
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(○종, ○종)도선사면허신청서 [○ I ○ 도선사면허] 사진 (○Cm×○Cm) □ ○종 도선사면허신청서 □ ○종 처리기간 ○일 ①성 명 ②주민등록번호 ～
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가지급금지불청구서 가지급금지불요청서 정 리 예 정 일 ○OO년O월O일 신청부서 담 당 과 장 부 장 이 사 주관부서 담
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가지급금지불청구서 가지급금지불요청서 정 리 예 정 일 ○OO년O월O일 신청부서 담 당 과 장 부 장 이 사 주관부서 담
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료비 만 원에 대한 배상을 구하여 이 배상명령을 신청합니다. ○ . . . 법정대리인 ○ ○ ○ (인) 첨부서류: 진단서 및 진료비 영수증 각 ○
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료비 만 원에 대한 배상을 구하여 이 배상명령을 신청합니다. ○ . . . 법정대리인 ○ ○ ○ (인) 첨부서류: 진단서 및 진료비 영수증 각 ○
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신용평가미신청서 《서식 ○》 신 용 평 가 미 신 청 서 당사가 귀 조합과 업무거래시 귀 조합의 신용평가를 받아야 하나 다음과 같은 사유로
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요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민등록번호 사업자등록번호 상 호(법인명) 요양기관 기호 사업장 소재지 일련번호 지급연도 진료연도 진료 연월 (의료기관) 공단지급 금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○mm×○mm[백상지 ○g/㎡
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] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공
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] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공
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] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공
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■ 부가가치세법 시행규칙 [별지 제○호서식(○)] 홈택스(www.hometax.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. 동물 진료용역 매출대장(갑) 년 제 기 ( 월 일 ~ 월 일) ① 상호(법인명)
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제○호의○서식(○)] <신설 ○.○.○> 홈택스(www.hometax.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. 동물 진료용역 매출대장(갑) ( 년 기)
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[별지 제○호서식] 납세지지정신청서 ①상호 ②사업자등록번호 ③성명 ④주민등록번호 ⑤주소 ☎ ⑥사업장소재지 ☎ 납세지지정신청 ⑦현재의납세지 ⑧관할세무서
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년 월 일 영수증번호(연월 일련번호) 환 자 성 명 진 료 일 자 야 간 ( 공 휴 일 ) 진 료 야간[ ] 휴일[ ] 항 목 금 액 진 료 비 총 액 (○)+(○)+(○) [ ] 본 인 부 담 금 (○) [ ] 공 단 부 담 금 (○) [ ] 비급여 및 전액본인부담 (○) [ ] 총 수 납 금 액 (○)+(○) [ ] 사업자등록번호 사업장소재지 상 호 성 명 (서명) ...
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재도부여신청서(집행력있는정본) [서식례 ○] 집행력있는 정본의 재도부여신청서 집행력있는 정본의 재도부여신청 사 건 ○가단○ 대여금 원 고
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서증조사신청서 [서식예 ○] 서증조사신청서 서 증 조 사 신 청 사 건 ○가단○ 손해배상(자) 원 고 ○ 피 고 ◇◇◇ 위 사건에 관하여
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수 명 성 명(대표자) 주민등록번호 주 소 ② 의 료 기 관 명 칭 종 별 소 재 지 개설예정연월일 년 월 일 진 료 과 목 진료대상자범위 ③ 규 모 종 업 원 수 의료인 명 의료기사 명 종업원 명 입 원 실 실 병 상 병상 ④ 변 경 사 항 변 경 전
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업 원 수 명 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 ②의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 개설예정년월일 년 월 일 진 료 과 목 진료대상자범위 ③관리의사 성 명 주민등록번호 주 소 면 허 종 별 면 허 번 호 제 호 ④규 모 종 업 원 수 의료인 명 의료기사
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