병원진료비영수증 (외래용) 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 2)
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등은 제외한다. 제 ○ 조【보건관리자】 회사는 근로기준법에 의하여 직원의 보건관리를 수행할 보건관리자를 둔다. 제 ○ 조【지정병원】 회사는 임 직원과 그 가족의 건강관리에 혜택을 줄 수 있도록 특정병원과 계약하여 지정병원으로 할 수 있다. 제 ○ 조【채용
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환자) 진료 의뢰서 본 적 : 주 소 : 성 명 : 연 령 : ( 세) 상기자가 아래 장소에 행여환자로 신음함을 발견하여 귀 병원으로 진료 의뢰하니 조치하여 주시기 바랍니다. 발 견 장 소 : 발 견 시 간 : 년 월 일 시 분 의뢰자 소속 : 의뢰자 성
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○병원장 발급NO : ○ 간 이 영 수 증 (공급자보관용) 귀하 공 급 자 사업자등록번호 ○ ○ ○ 상 호 ○ 병원 성명 ○ 사업장
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년 월 일 영수증번호(연월 일련번호) 환 자 성 명 진 료 일 자 야 간 ( 공 휴 일 ) 진 료 야간[ ] 휴일[ ] 항 목 금 액 진 료
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진료비 약제비 심사청구서 [별지 제○호 서식] 진료비 ○;약제비 심사청구서 처리기간 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 진료비 ○
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원 내 역 진료일자 진료과 진료일자 진료과 상기와 같이 통원 진료를 받았음을 확인합니다. ○ 년 월 일 발행인 : (인) ○ 병원장
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: 전화번호 : 금 액 : 금 원정 (￦ 원정) 지급기일 : 년 월 일 진료구분 : 입원 외래 응급실 본인은 위 환자가 ○ 병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용 중 지불하지 못한 위 금액과 관련하여 아래와 같이 준수할 것을 서약합니다. ○. 위 금액을
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 쪽) 동물병원 개설신고서 ※ 아래의 작성방법에 따라 작성하고, 뒤쪽의 안내문을 참고하시기 바랍니다. ① 개 설 자 성 명 한글 면허 번호
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병원진료소견서(대학) 진료소견서 원부대조필 ○; ○; 병록번호 연 번 호 주민등록번호 환자의 성명 성별 남.여 생년 월일 년 월
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명 주민등록번호 성 별 남 여 주 소 □자택,□전세,□월세 근 무 처 전 화 번 호 자택 : 회사 : ○. 약정내용 ⑴ 귀 병원에서 제시한 제반 규칙을 준수함은 물론, 의사 및 간호사(또는 직원)의 정당한 지시에 순응하겠음. ⑵ 입원료 기타 제 요금이
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지급기일 : ○OO년 O월 O일 진료구분 : ○; 입 원 ○; 외 래 ○; 응급실 본인은 위 환자가 ○대학교 의과대학 병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용 중 지불하지 못한 위 금액과 관련하여 아래와 같이 준수할 것을 서약합니다. ○. 위 금액을
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○ ○ 동물병원개설신고(법인)(○) ○ ○ 동물병원개설신고(법인)(○) [별지 제○호서식] (앞 쪽) 동물병원 개설신고서 ※ 아래의 작성방법
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동물병원 개설신고서 <○번> 동물병원개설신고서 ※ 아래의 작성방법에 따라 작성하고, 안내문을 참고하시기 바랍니다. ① 개
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료비 만 원에 대한 배상을 구하여 이 배상명령을 신청합니다. ○ . . . 법정대리인 ○ ○ ○ (인) 첨부서류: 진단서 및 진료비 영수증 각 ○
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료비 만 원에 대한 배상을 구하여 이 배상명령을 신청합니다. ○ . . . 법정대리인 ○ ○ ○ (인) 첨부서류: 진단서 및 진료비 영수증 각 ○
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공제신청에 필요합니다. * 납부확인이 없는 것은 무효입니다. * 이 계산서는 재발급하지 않습니다. ○ 년 ○ 월 ○ 일 ○ 병원장
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기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관의 명칭 소 재 지 (전화번호: ) 병 원 장 의료기관 구분 종 별 구 분 □종합병원 □병원 □치과병원 □한방병원 □대학부속병원 □국립병원 □기타( ) 진 료 과 목 요 양 기 관 지 정 구 분 □ ○차진료기관
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자 진료과 진료일자 진료과 상기와 같이 통원 진료를 받았음을 확인합니다. ○ 년 월 일 발행인 : (인) ○대학교의과대학부속○병원장
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진료비약제비청구서 〔별지 제○호서식〕<개정 ○.○.○> ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산
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