건강진단서 병원 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 20)
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건강진단서 병원 문서 양식 리스트
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사 원 성 명 주민등록번호 직 급 소 속 부 양 가 족 사 항 성 명 관계 주민등록번호 직 업 신고사유(혼인,출생) 특기사항 진단서 첨부, 해당가족 성명 사원 보수규정 시행규칙 제 조 항의 규정에 의하여 관계서류를 첨부하여 위와 같이 부양 가족을 신고합니
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것입니다. 첨 부 서 류 ○. 청구인과 사건본인의 가족관계증명서 각 ○통 ○. 청구인과 사건본인의 주민등록등본 각 ○통 ○. 진단서 ○통 ○ . . . 위 청구인 ○ ○ ○ (인) ○가정법원(○지방법원) 귀중 ☞ 유의사항 소장에는 수입인지 ○,○원을 붙여
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감정할 사항 : 별지 기재와 같음 (별지로 작성한 후 “별지” ○부를 추가로 제출) ○. 감정희망 병원 첨 부 자 료 ○. 진단서 사본 ○부. ○. 입 ○;퇴원 기록지 ○부. ○ . . . 위 원(피)고 (날인 또는 서명) (연락처) ○지방법원 귀중 ◇
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합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 통 일 부 장 관 귀하 ※ 구비서류 수수료 ○. 지급사유를 증명할 수 있는 자료(진단서 등) 없 음 ○㎜ × ○㎜(일반용지 ○g/㎡) (뒷쪽) 이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다. 북한이탈주민 (신청인) 신 청
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사망진단서 사 망 진 단 서 (시체검안서) (별지○호)〈개정‘○. ○.○〉 ○ 성 명 ○ 성별 남, 여 ○ 주민등록번호 ○ 실제생년월
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습니다. 성장배경 및 가족관계 ○ 사람과의 어울림에서 믿음과 사랑이 얼마나 소중한지 보여주셨던 부모님은 제가 그늘 없이 밝고 건강한 사람이 될 수 있도록 때로는 선생님처럼, 때로는 친구처럼 곁에 있어주셨습니다. 부모님으로부터 받은 사랑과 관심은 다른 사람
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원정(￦ 원) 상기와 같이 상급 병실에 입원하였음을 확인함. 년 월 일 발급부서 : 원 무 과 작 성 자 : ○; ○; ○ 병원장
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서를 제출한 환자는 진료비 의 본인일부부담금(○%)과 응급의료관리료 전액 본인부담 ○ 년 월 일 신청인 : 서명 또는 인 ○ 병원장 귀하
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동물병원 휴업,폐업신고서 <○번> □ 휴업 동물병원 신고서 □ 폐업 신 고 인 ①성명 ②주민등록번호 ③주소 (전화: ) ④
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외래진료비 감액신청서(외래용) 외래진료비 감액신청서 ○ . . . 등 록 번 호 환 자 명 원 장 진 료 과 진 료 일 자 년 월 일 본인총부담액 ￦ 선납입액 ￦ 본인실부담액 ￦ 감액신청액 ￦ 감액승인액 ￦ 감 액 율 % 부 장 감 액 구 분 본원 및 의과대학 교직원의 배우자, 직계존비속 본교 교직원의 배우자, 직계 직 원 친 척 □ □ □ 처부모 ,친정부모 (타 의료보험증 소지자) 존비속 (타 의료보험증 소지자) (MRI, 초음파) 과 장 용...
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서둘러야 한다 ○. 임종(臨終) 마지막 숨이 넘어가는 것을 말하며 운명이라고도 한다. 병원에서 임종하였을 경우에는 곧바로 사망진단서(○매)를 발급받도록 한다 ○.수시(收屍) 수시는 친척이나 친지 중 범절에 밝은 분이 하도록 한다 ○; 숨을 거두면 고인의
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보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자 O O O 주민등록번호 의료급여기관명 OO병원 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O. ( O )일간 본인부담액 지급대상액(합계) 지급결정액 지급의뢰일 ○OO.O.O
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월 일 신고인 (서명 또는 날인) □보험사무대행기관 (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 ※ 구비서류 : 건강진단서 ○부(동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의한 특정업무의 변경신고시에 한합니다) 수 수 료 없 음 ※ 표시란은 기입하지
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병원 설문지 【 설 문 지 】 연 령 : 지 역: ○. 귀하께서 병원을 선택하는데 가장 중요하게 고려하는 점은 무엇입니까? ① 가
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서 시설입소(이용)를 위와같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 시장 ○;군수 ○;구청장 귀하 구비서류 ○. 건강진단서 ○부(노인요양시설 및 노인전문요양시설에 입소하고자하는 경우에 한함) ○. 기타, 관련 증빙자료 ○㎜×○㎜ (일반용지 ○
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기재란 ⑬ 수 첩 번 호 □□□□□ □□□□□ ⑭교부(재교부)일 년 월 일 구 비 서 류 ※ 교부신청 ○. 신청서 ○통 ○. 건강진단서 ○통 ○. 주민등록등본 ○;주민등록초본 또는 병적확인서 ○통 ○. 신원조사에 필요한 신원진술서 ○부 ※ 재교부신청 ○.
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<○번> <○번> □ 휴업 동물병원 신고서 □ 폐업 신 고 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화: ) ④동물병원명칭 ⑤동물병원개설장소 (전화: ) ⑥폐 업
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송 료 내 역 ⑥ 숙 식 비 원 ⑦ 여 비 원 ⑧ 기 타 원 ⑨신 청 금 액 원 ⑩ 지급받고자 하는 은행 및 계좌번호 「진폐건강진단및정도관리규정」 제○조의○제○항에 따라 위와 같이 이송료의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (전화
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‘○. ○. ○ 신설) (앞 쪽) 이 송 료 지 급 신 청 서 처리기간 ○일 진 폐 근 로 자 성 명 주민등록번호 주 소 정밀진단기관 정밀진단기간 (일) 이 송 비 내 역 숙 식 비 원 여 비 원 기 타 원 청 구 금 액 원 진폐의예방과진폐근로자의보호등에
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