특수건강진단 진폐정도관리신청서 양식 무료 다운로드

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(별지 제○호 서식) 특수건강진단 진폐정도관리 신청서 ○. 신청기관의 개요 기 관 명 기관구분 가.특수건강진단기관 나.지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 신청항목 흉부방사선 사진촬영분야 (지정 방사선사) ① 기관평가 방법 □ 자료평가 □ 방문평가 교육 대상자 성명 ② 면허종류 및 면허번호 폐활량 검사분야 ① 기관평가 방법 □ 자료평가 □ 방문평가 교육 대상자 성명 ② 면허종류 및 면허번호 진폐사진 판독평가 판독평가 대상자 성명 ② 면허종류 및 면허번호 산업안전보건법 제○조제○항, 특수건강진단 정도관리 규정 제○조의 규정에 따라 특수건강진단 진폐정도관리를 신청합니다. 년 월 일 신청기관 대표자 ○; ○; 한국산업안전보건공단 산업안전보건연구원장 귀하 ※ 교육 및 판독평가 대상자란에는 교육 및 판독평가 참가자가 있을 경우에만 작성 ① 지정신청의료기관은 방문평가, 지정기관은 당해연도 평가과정 신청 ② 영상의학과 전문의, 방사선사,