경찰서 진정서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 21)
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경찰서 진정서 문서 양식 리스트
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퇴원수속확인서 퇴원수속확인서 등 록 번 호 환 자 명 진 료 과 병 실 호 수 퇴 원 일 자 년 월 일 시 분 상기 환자는 소정의 퇴원수속을 완료 하였음을 확인함. 년 월 일 담당확인 : * 본 확인서는 병동 간호사실에 제출하시기 바랍니다. * 담당자 확인이 없는 것은 무효입니다. 간이계산서(영수증)(공급자보관용) 공 급 자 사 업 자 등록번호 ○ ○ ○ 상 호 ○ 병원 사 업 장 소 재 지 ○시 ○구 ○동 ○ 성 명 우 복 희 등 록 번 호 ...
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진료비 후불신청서 진료비 후불신청서 [관리번호 : ] 등록번호 환 자 명 부 장 입원기간 년 월 일 ～ 년 월 일 진료과 본인부담액 ￦ 후불금액 ￦ 과 장 납부방법 ○; 일시불 ○; 분할 ( 개월간 매월 원) ○; 급여공제 ○; 현금납부 / 완불예정일 : ○ 년 월 일 후불사유 계 장 상기 진료비에 대해 위와 같은 사유로 후불을 신청합니다. ○ 년 월 일 신청자 : (서명 또는 날인) 관 계 : 직 번 : (소속: ) 주 무 * 급여공제...
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계획서(연구) 연 구 계 획 서 연 구 책임자 소 속 직 급 성 명 O O O 연 구 기 간 ○OO년 O 월 O 일 ○OO 년 O 월 O 일 연 구 과 제 명 연 구 목 적 및 필 요 성 연 구 내 용 의 개 요 연 구 참 여 진 연 구 원 (공동연구에 한함) 참 여 인 원 소 속 성 명 (인) 소 속 성 명 (인) 소 속 성 명 (인) 소 속 성 명 (인) 소 속 성 명 (인) 연 구 보 조 원 명 연 구 추 진 방 법 연 구 일 정 (월...
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○ 연구계획서 연 구 계 획 서 연 구 책임자 소 속 직 급 성 명 O O O 연 구 기 간 ○OO년 O 월 O 일 ○OO 년 O 월 O 일 연 구 과 제 명 연 구 목 적 및 필 요 성 연 구 내 용 의 개 요 연 구 참 여 진 연 구 원 (공동연구에 한함) 참 여 인 원 소 속 성 명 (인) 소 속 성 명 (인) 소 속 성 명 (인) 소 속 성 명 (인) 소 속 성 명 (인) 연 구 보 조 원 명 연 구 추 진 방 법 연 구 일 정 (월...
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○ 공정별공해대책표 공 정 별 공 해 대 책 표 공 해 구 분 폐 액 처 리 진 동 처 리 소 음 처 리 배 진 처 리 배 기 처 리 비 고 대 책 공 정 명 필 개 별 대책중 공동처리예정 필 개 별 대책중 공동처리예정 필 개 별 대책중 공동처리예정 필 개 별 대책중 공동처리예정 필 개 별 대책중 공동처리예정 ...
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외래진료비 감액신청서(외래용) 외래진료비 감액신청서 ○ . . . 등 록 번 호 환 자 명 원 장 진 료 과 진 료 일 자 년 월 일 본인총부담액 ￦ 선납입액 ￦ 본인실부담액 ￦ 감액신청액 ￦ 감액승인액 ￦ 감 액 율 % 부 장 감 액 구 분 본원 및 의과대학 교직원의 배우자, 직계존비속 본교 교직원의 배우자, 직계 직 원 친 척 □ □ □ 처부모 ,친정부모 (타 의료보험증 소지자) 존비속 (타 의료보험증 소지자) (MRI, 초음파) 과 장 용...
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분취소청구) [서식예 ○] 파면처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 △△지방경찰청장 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 파면처분 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하여
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엄벌하여 주시기 바랍니다. 고 소 사 실 ○. 고소인은 택시운전을 업으로 하고 있고, 피고소인은 이건 사고발생지를 관할하는 ○경찰서 ○파출소 순경으로 재직하고 있는 자입니다. ○. 그런데 고소인은 ○. ○. ○. ○:○경 ○시 ○구 ○동 ○에서 택시승객인
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부 (사망확인신청에 한함) 수 수 료 없 음 ○. 진단서 ○부(○년이전 전역자에 한하여 해당전문의 진단서) [붙임 #○] : 경찰공무원용 국가유공자등요건관련사실확인서 발급신청서 소 속 계 급 퇴직년월일 성 명 ( ) 생년월일 본 적 주 소 전사 ○;전상
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임단위, 총기 및 석궁의 단위등으로 표시합니다) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 경 유 기 관 처 리 기 관 경찰서 방범과 지방경찰청 방범(지도)과 신 청 인 → 접 수 → 접 수 ↑ ↑ (담당자) (담 당 자) ↓ ↓
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라. 전문기술공의 고용사항 마. 기타 참고사항 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 경 유 기 간 처 리 기 간 경찰서 방범과 지방경찰청 방범지도과 또는 방범과 신 청 서 접 수 → 접 수 ↑ (담당자) (담 당 자) ↓ ↓ 확 인 확 인
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○㎜×○㎜ ’○. ○. ○. 승인 신문용지 ○g/㎡ (뒷 면) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신 청 인 처 리 기 관 경찰서 방범과 지방경찰청 방범지도과 또는 방범과 신 청 서 → 접 수 → 접 수 ↓ ↓
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○mm×○mm ○. ○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면) 신 청 자 처 리 기 관 경찰서장 · 지방경찰청장 · 경찰청장 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○
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고 현 장 약 도 (현장약도별첨가능) ※ 사고당시의 상황을 자세하게 그려주십시오. 범 례 자 차 타 차 이륜차 사 람 ○;경찰서신고(유 ○;무) ( )경찰서 Ⅳ. 청 구 자 위와 같이 본 자동차사고에 대하여 사고경위를 작성하고 보험금을 청구하오니 지급
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명 또는 도장) 구 청 장 귀하 구비서류 ○. 건설기계등록증 ○. 건설기계검사(운행상황기록)증 ○. 소유자의 인감증명서 ○. 경찰서장이 발행한 도난신고접수 확인원(도난당한 때에 한한다) 수 수 료 ○,○원 건설기계등록말소신청 심사기준 항 목 심 사 기 준
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○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; 지방경찰청장 귀하 도로교통법 제○조의 규정에 의하여 다음과 같이 녹색자동차 운전면허증을 갱신 신청합니다. ○ 년 월 일 성명 (서명또
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항 및 제○조제○항의 규정에 의하여 영업자 지위승계를 신고합니다. . . . 신청인 (서명 또는 인) 경 찰 청 장 귀하 지방경찰청장 구비서류 ○. 권리의 이전을 증명하는 서류(양도의 경우 양도계약서 사본 및 양도인의 인감증명서 각 ○통, 상속의 경우 호
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○mm×○mm ○. ○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면) 신 청 자 처 리 기 관 경찰서장 · 지방경찰청장 · 경찰청장 신청서 작성 접 수 검 토 현 장 조 사 결 재 통 보 수 수 료 ○; ○; ○;
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의운행 운행구간 운행회수 재교부신청이유 □ 잃어버림 □ 헐어 못쓰게 됨 신고필증 교부 년 월 일 . . . 신고필증번호 관할 경찰서장 확인 위 사실을 확인합니다. 년 월 일 경찰서장 □인 도로교통법시행규칙 제○조의○제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청하
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