산재 보상 심사 청구 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 21)
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산재 보상 심사 청구 문서 양식 리스트
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로 미취업한 기간 . . . ～ . . . (○)상 병 급 여 청 구 기 간 . . .～ . . . (○)다른 법률에 의하여 보상받은 내용 보 상 명 금 액 보상기간 . . .～ . . . (○)자신의 근로에 의한 소득 소 득 일 소 득 액 (○)지 급
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(장소, 위치) 누구와 함께 (동행인) 무엇을 하다가 (업무, 행사) 무엇 때문에 (사고원인, 물체) 어떤 사고를 (교통, 산재) 목격자 (사고내용, 현장) 교 통 사 고 시 □ 경찰서 신고 : 무, 유 (신고경찰서명 : ) □ 보험처리여부 : 무, 유
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및 처리기관 : 항공안전본부 ○. 업무 흐름도 신청인 처리기관 항공안전본부 신청서작성 제 출 ▶ 접수 ▼ 선람 ▼ 검토 ▼ 심사준비 ◀ 심사실 시통지 결재 ▼ 조종사운항자격심사실시 ▼ 통지서수령 ◀ 결과 통지 결재 ○. 신청인 구비서류 및 수수료 ○ 구
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보수공사 설 계 금 액 예 정 가 격 ○. 예정가격 조정율 구 분 금 액 비율 % 예정가격(부가세제외) (직접노무비 + 산재보험료 + 안전관리비) ( + ○ + ○) 설계금액(부가세제외) (직접노무비 + 산재보험료 + 안전관리비) ( + ○
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로 기재) ○. 사업장 개요 사 업 주 성 명 주민등록번호 사업장기호 사 업 장 명 영업소기호 영업소명 사업자등록번호 주○) 산재성립번호 관할노동청 주○) 업종코드 주○) 업 종 명 전 화 번 호 팩 스 번 호 우 편 번 호 주 소 사업장 건강검진 대
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관리지원금 ((○)) 징 수 비 용 교 부 금 신 청 내 역 사 업 규모별 ⑦수납율 ⑧징수할 금액 ⑨납부한 금액 ⑩교부비율 ⑪청구금액 (⑨×⑩) 계 ○인미만 ○인이상 ○인미만 ○인이상 피 보 험 자 관 리 지 원 금 신 청 내 역 사 업 규 모 (○)사
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주 소 OO시 OO구 OO동 OO번지 사건과의 관 계 출원인 위임할 사항 ○. 상기사건에 관한 일체의 권한 및 본건에 관한 심사청구, 우선심사신청, 간행물의 제출, 출원인 명의 변경, 출원인 명칭 또는 주소변경, 출원 변경, 출원 분할, 출원 보정, 증
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식(법률명개정) 〔별지제○호서식〕 ○ ○;○민주유공자요건관련사실확인서(○) 제 호 □ 사망자 □ 행방불명자 □ 장해등급부상자 보상대상 자 성 명 주민등록번호 주 소 사망 ○;행방불명 또는 부상연월일 년 월 일 사망 ○;행방 불명 또는 부상장소 사망 ○;행
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지장물에 대한 보상금의 지급자료 [별지 제○호 서식] (○.○.○. 개정) 지장물에 대한 보상금의 지급자료 공 공 사 업 내 용 공 공 사 업
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지장물에 대한 보상금의 지급자료 [별지 제○호서식] 지장물에 대한 보상금의 지급자료 공 공 사 업 내 용 공 공 사 업 시 행 자 사업명칭 시행
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의장무심사등록 분할(변경)출원서 전자문서 이용가능 (앞 쪽) [별지 제○호의○서식] 방 식 심 사 란 담 당 심 사 관 【서류명】의장무
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■ ■ [별지 제○호 서식] ※ 굵은 선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 산업재해보상보험 진 료 계 획 서 처리기간 ○일 ○. 일반사항 및 상태소견 ① 성명
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[별지 제○호 서식] 산업재해보상보험 요 양 급 여 신 청 서 처리기간 ○일 공 통 ①신청구분 □ 최초요양 □ 재요양 □ 진폐 □ 전원 □ 병행진료
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[별지 제○호 서식] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공
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[별지 제○호 서식] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공
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[별지 제○호 서식] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공
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직무수당 초과근무수당 초과근무수당 가 산 금 가족수당 특 수 지 근무수당 (연구수당) 정 기 상여금 특 별 상여금 월차휴가 보상수당 년차휴가 보상수상 합 계 지급률 일수 금 액 지급률 금
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가처분신청서(보상금처분추심금지) [서식예 ○]보상금처분 ○;추심금지가처분신청서 보상금처분 ○;추심금지가처분신청 채권자 ○ ○시 ○군 ○면 ○리
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면 (앞 쪽) 방 식 심 사 란 담 당 심 사 관 [별지 제○호서식] 【서류명】서류(견본, 물건) 제출서 【수신처】특허청장(심사관, 특허심판원장, 심판장) 【제출일자】 【제출인】 【성명(명칭)】 【출원인코드】 【사건과의 관계】 【대리인】 【성명】 【대리
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