요양병원 심사청구 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 24)
요양병원 심사청구에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "요양병원 심사청구" 관련 무료 서식 목록의 24페이지입니다.
요양병원 심사청구 문서 양식 리스트
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진 정 서 진 정 서 y 부제: 방송국,교통사고 피해환자 병원x ray조작필름 제보 받아 취재,정리하여 놓고 나 몰라라! 저는 인천에 살고 있는 가정주부 이순자입니다. 저는 저의 교통사고
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다빈도 비급여항목의 서비스 특성조사 설문지 ○. 기본정보 a. 병 원 명 : b. 병원소재 : 시(군) 동(읍) c. 병원운영형태구분 공공 :① 국립병원 ② 시립병원 ③
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급여 규정 급 여 규 정 제○장 총 칙 제○조 (목적) 이 규정은 학교법인 oo학원(의료법인 oo의료재단) ○병원(이하 "병원"이라 한다)의 정관 및 취업규칙에 의하여 대학 및 병원에 근무하는 직원의 임금지급(급여)에 관
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성명 연령 년 월 일생(만 세) 직업 모 성명 연령 년 월 일생(만 세) 직업 ○ 산모의 주소 ○ 출 생 장 소 ① 자가 ② 병원 ③ 의원 ④ 모자보건센타 ⑤ 조산원 ⑥ 기타 ( ) ○ 출 생 일 시 년 월 일 시 분 출 생 아 성 별 남 ○;여 ○;불상
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호 주 소 보 호 자 성 명 주 소 (전화번호 : ) 환자와의 관계 입 원 구 분 ○; ○; 국비 ○; ○; 사비 OOOO병원운영규칙 제○조의 규정에 의하여 관계서류를 첨부하여 입원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) (서명 또는 인) OOOO병
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추후 발생하였을 경우에는 휴유증에 대하여는 위 합의금에 포함시키지 아니한다.(휴유증을 포함하여 합의할 경우에는 산재법상의 재요양이 불가함) ○. “을”은 상기 합의금으로 “갑”과 원만히 합의하였으므로 향후 본 건 사고와 관련하여 민 ○;형사상 일체의 이
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발생사유: 출근길 도로 빙판으로 인하여 본인 운전차량의 미끄러짐으로 인한 ○중충돌 사고 ○. 사고 후 조치: ○) 강남소재 ○병원으로 응급후송 되어 전치 ○개월의 중상 진단으로 병원 입원 ○) 상대방측과 보험 합의 종결 ○ 년 월 일 작성자 : ○ ○ ○
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침범하여 반대차선을 주행하고 있던 경기 ○브 ○호 쏘나 타 승용차를 충돌하는 사고로 부상을 입고 ○시 ○구 ○동 ○ 소재 ☆☆병원으로 후송되었으나 같은 날 ○:○경 선행사인은 혈복, 저혈량성 쇼크, 중간선행사인은 급성다발성 장기부전, 직접사인은 심정지로
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경위 증인은 원고의 아버지 소외 ○; ○; ○;와 잘 아는 사이로 소외 ○; ○; ○;가 만성질환으로 기도원에서 장기간 요양 중에 있었으므로 원고를 자주 찾아가 어려운 일이 있을 때 조언을 해주는 등 가까이 지내던 사이였으며, 원고가 피고의 부동산
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) ○mm×○mm (신문용지 ○g/㎡) 사 무 명 건강진단서(A)발급 신청안내 관 련 부 서 처 리 기 관 지 도 감 독 시립병원 서무과 시 의 약 과 사무 내용 각종 면허를 취득하고자 할 때 건강진단을 하는 민원사무임. 처 리 과 정 접 수 처 시립OO
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익월 급여에서 일괄 공제됩니다. * 분할 신청자가 분할 기간을 기록하지 않았을 경우 신청일 익월 급여에서 일괄 공제됩니다. ○병원 외래진료비 후불신청서 (관리번호 : ) 등 록 번 호 환 자 명 진 료 일 자 년 월 일 진 료 과 본 인 부 담 액 후 불
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병원입원진료비 감액신청서 입원진료비 감액신청서 ○ . . . (등록번호 : ) 환 자 명 진료과 환자구분 병 실 호 원 장 입 원
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원정(￦ 원) 상기와 같이 상급 병실에 입원하였음을 확인함. 년 월 일 발급부서 : 원 무 과 작 성 자 : ○; ○; ○ 병원장
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) ○부 ○. 재혼을 증명하는 서류(재혼하는 경우에 한합니다) ○부 ○. 제적증명서(친족관계가 종료된 경우에 한합니다) ○. 요양기관의 장이 발행하는 진단서(유족연금을 받고 있던 자의 폐질상태가 해소된 경 우에 한합니다) ○부 ○. 유족연금수급권을 상실한
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향토예비군설치법시행령 제○조제○항의 규정에 의한 사망자(상이자)임을 증명합니다 년 월 일 (군부대장) 첨부서류 : 국 ○;공립병원 또는 민간병원장이 발급한 진단서 ○통(상이자의 경우에 한함) ○ ○민 ○㎜х○㎜ ○.○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡)
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행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 진료를 실시하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 지방보훈청장 ○; ○; 보훈지청장 병원장 귀하 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 면) 처 리 과 정 신 청 인 처 리 기 관 지방보훈청 또는 보훈지청 의료
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) ○부 ○. 재혼을 증명하는 서류(재혼하는 경우에 한합니다) ○부 ○. 제적증명서(친족관계가 종료된 경우에 한합니다) ○. 요양기관의 장이 발행하는 진단서(유족연금을 받고 있던 자의 폐질상태가 해소된 경우에 한합니다) ○부 ○. 유족연금수급권을 상실한
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법시행령 제○조제○항의 규정에 의한 사망자(상이자)임을 증명합니다 년 월 일 (군부대장) ○; ○; 첨부서류 : 국 ○;공립병원 또는 민간병원장이 발급한 진단서 ○통(상이자의 경우에 한함) ○ ○민 ○㎜х○㎜ ○.○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡
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○;형 명 : ○;확정일: . . . ○;형 량 : 폐질상태 상이등급 급 항 제 ○자 가해사실 □있음 □없음 공 무 상 요양사실 □있음 (승인번호 ) □없음 ⑫ 대 부 사 항 □있음 □없음 대부종류 대 부 액 상 환 액 미 납 액 상환방법 □ 일시상
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