진정서 제출 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 33)
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진정서 제출 문서 양식 리스트
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보장구처방전 및 보장구검수확인서 [별지 제○호서식] 보장구처방전 및 보장구검수확인서 보 장 구 처 방 전 보장기관명(기호) 의료급여종별 ○종 ○;○종 수 급 권 자 주민등록번호 주 소 장 애 명 장 애 등 급 급 중 복 장 애 명 장 애 등 급 급 처 방 보 장 구 명 환자상태 및 진 료 의 견 (구체적으로 기입할 것) 담당의사 (서명 또는 날인) 면허번호 제 호 의료급여기관 명칭(기호) 보 장 구 검 수 확 인 서 보장구 구입일자 구입보장구명...
조회수: 210 | 다운로드: 282
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보호(입원,진료)기간 연장승인신청서 보호기간 연장승인신청서 일련번호 : 처리기간 ○ 일 세대주성명 주민등록번호 수진자성명 주민등록번호 주 소 부산광역시 구 동 번지 대 상 구 분 ○종 ○;○종 상 병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보 호 연장신청기간 . . . ～ . . .( 일간) 병력및증상 연장사유 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호기간 연장 승인을 신청합니다. 수 수 료 없 음 년 월 일 신...
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장애인자동차표지발급관리대장 [별지 제○호서식] 장애인자동차표지발급 ○;관리대장 발급번호 일자 장 애 인 자 동 차 발급종류 비고 성명 주민등록번호 장애유형 및 등급 주소 사 진 등록번호 차종 차명 소유자 성명 주민등록번호 장애인과의 관계 ○㎜×○㎜(보존용지(○종) ○g/㎡) ※ 기재요령 ○. 발 급 번 호 : 연도표시 일련번호를 기재합니다(예, ○ ○, ○). ○. 발 급 구 분 : 신규 및 재발급 등 해당 발급종류를 기재합니다. ○. 비...
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※란은 보호기관에서 기재합니다. ○. 신청서는 ○부 작성하여 ○부는 보호기관에서 보관하고 ○부는 진료받고자 하는 진료기관에 제출합니다. ○ ○ 민 ○mm×○mm ○. ○. ○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) 사 무 명 다른 진료지구 진료승인신청안내 처리부서
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()허가증재교부신청서 [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> (앞 쪽) 처리기간 ( )허가증 재교부 신청서 ○ 일 ①성 명 ②주민등록번호 ┼ ③주 소 ┼ ④작업장 (제조 업소) 명 칭 ┼ ⑤작업장 (제조 업소) 소재지 ┼ ⑥허가증 번호 ┼ ⑦재교부 사유 축산물위생처리법시행규칙 제○조제 ○ 항 및 제○조제 ○ 항의 규정에 의하여 허가증을 재교부받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서...
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임업후계자 신청서 접수번호 임업후계자 신청서 처리 기간 (○일) 사 진 (반명함판) 신 청 인 성 명 (한글) (한문) 주민등록번호 주 소 전 화 ( ) 산림경영 규 모 산림소재지 : 면 적 : ha 본인은 임업진흥촉진법 제○조제○항, 동법시행규칙 제○조 및 임업후계자의선발및독림가의인정절차등에관한규정 제○조제○항에 의하여 임업후계자가 되고자 신청합니다 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장 ○;군수 ○;구청장 귀하 구비서류 : 임업진흥촉진법시...
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토석(매수,무상양여)신청서 ┌ □ 매 수 ┐ 토석 신청서 └ □ 무상양여 ┘ 처리기간 매수 ○ 양여 ○ 신청인 ①성 명 ②주민등록번호 ～ ③주 소 (전화: ) ④임야소재지 ⑤벌채구역면적 채취구역면적 ⑥토석채취 면 적 토 석 채 취 장 ㎡ 산 물 처 리 장 ㎡ 기 타 ㎡ 계 ㎡ ⑦부대시설 면 적 진 입 로 ㎡ 관리사무실부지 ㎡ 계 ㎡ ⑧합 계 ㎡ ⑨토석의 종류 및 수량 ⑩채 취 및 반 출 기간 . . . ～ . . . ⑪채 취 방 법 ⑫용 도 ⑬...
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독림가인정신청서hwp 접수번호 독림가인정신청서 처 리 기 간 사 진 (반명함판) 모범 ○;법인 우 수 자 영 ○일 ○일 ○일 신 청 인 ①성명 (한글) (한문) ②주민등록번호 ③주소 전 화 ( ) 산림경영규 모 산림소재지 : 면 적 : ㏊(소유산림 : ㏊, 조림대부림 ○;분수림 ㏊) 산림경영경력 년 영림계획인가내용 영림구명 계획기간 인가년월일 사업계획량 조림 ㏊, 육림 ㏊, 간벌 ㏊, 주벌 ㎥, 임도 ㎞ 본인은 임업진흥촉진법 제○조제○항, 동법...
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사채취구역현황 ○;토사채취방법 및 토사채취용시설 ○;장비보유현황과 생산 ○;이용 및 복구계획을 포함한다) ○부. 다만, 이미 제출된 사업계획서의 내용과 동일할 때에는 생략할 수 있습니다. 수 수 료 없 음
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사업계획서(채석구역현황 ○;채석방법 및 채석용 시설 ○;장비보유현황과 생산 ○;이용 및 복구계획을 포함) ○부. 다만, 이미 제출된 사업계획서의 내용과 동일할 때에는 생략할 수 있습니다.
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【별지 제○호 서식】 【별지 제○호 서식】 사 업 개 요 사업주 성명: 사 업 의 구 분 설치 ○;이전 변경 기존설비 사업주 주민등록번호: 사업장명: 심 사 대 상 사 업 또 는 설 비 명 업종분류: 예상근무 근로자수: 전 기 정 력 용 량 계 획 서 작 성 사 작 성 자 자 격 사 업 주 요 내 용 품 명 사용량 또는 생산량 주요용도 주 원 료 또 는 재 료 주 생 산 품 주 요 사 업 내 용(또는) 변 경 내...
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등록증재교부신청서 〔별지 제○호서식〕 ( 앞 쪽 ) 등록증 재교부 신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ①법인명 ②대표자 성 명 ③주민등록 번 호 ④주 소 ⑤ 업 종 ⑥등록번호 변 경 사 항 ⑦ 항 목 ⑧ 변 경 전 ⑨ 변 경 후 ⑩ 사 유 농약관리법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 등록증의 재교부를 신청 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 농 촌 진 흥 청 장 시 ○; 도 지 사 귀하 국립식물검역소장 ※ 구비서류 ㅇ 등록증의 기재사항에 변...
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국내위탁교육자관리기록카드 국내위탁교육자관리기록카드 <앞면> ○. 인 적 사 항 소 속 직 위 성 명 사 진 (○㎝ × ○㎝) 생년월일 년 월 일 입사년월일 년 월 일 최종학력 본 적 주 소 ○. 위탁교육기관 및 전공분야 위탁교육기관 전공분야 ○. 교육기간 및 의무기간 교 육 기 간 년 월 일부터 ～ 년 월 일까지 의 무 기 간 년 월 일부터 ～ 년 월 일까지 ○. 신원 및 재정보증 성 명 주 소 관...
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재화중량톤수증서 교부신청서 [○ G ○ 재화중량톤수증서교부신청] [별지 제○호서식] (앞 면) 재화중량톤수증서교부신청서 ※ 뒷면의 신청안내를 참고하시기 바랍니다. 신①성명(대표자명) ②주민등록번호 ┼ 청③주 소 (전화 ) ┼ 인④상 호 ┼ ⑤어 선 번 호 ⑥어 선 명 칭 ┼┼┼ ⑦선 적 항 ⑧진 수 연월일 년 월 일 ⑨재화중량톤수 또는 계획톤수 톤 ┼ ⑪측정(개측)을받고자하는일자 년 월 일 ┼ ⑫측정(개...
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행구역 ⑨필기시험면제 구 분 □ 전과목 □ 일부과목(과목명 : ) 사 유 선박직원법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 응시원서를 제출합니다. 년 월 일 ※ 응시번호 응시자 (서명 또는 인) ( ) 지 방 해 양 수 산 청 장 한 국 해 양 수 산 연 수 원
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폭약사용신고서 [별지 제○호 서식] 폭 약 사 용 신 고 서 처리기간 즉 시 신 고 인 ①상 호(사업장명칭) ②성 명(대표자) ③ 주민등록번호 ④주 소 (전화번호) ⑤공 사 명 칭 ⑥ 지 역 구 분 ⑦공 사 장 소 재 지 (전화번호) 신 고 내 역 ⑧사 용 폭 약 의 종 류 ⑨폭 약 사 용 량 ⑩공 사 실 시 기 간 년 월 일～ 년 월 일( 일간) ⑪폭 약 사 용 기 간 년 월 일～ 년 월 일( 일간) 발파개시 발파종료 발파일 발파시간 시 시 ...
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요양비지급청구서 요양비지급청구서(□출산비□요양비) 처리기간 ○일 ① 증 번 호 (사업장기호) ② 가입자 (세대주) 성 명 주민등록번호 ③ 수진자 (출산자) 성 명 주민등록번호 ― ― ④ 상병명 상병 기호 ⑤ 진료기간, 출산일 . . . 부터 ( )일간 ⑥ 진 료 구 분 ○. 입 원 ○. 외 래 ⑦출산장소 ○.자택 ○.요양기관이 아닌 의료기관 ○.기타 ⑧출산구분 ○.첫번째( 명) ○.두번째이후( 명) 지급의뢰일 . . . ⑨실소요액 원 심사결정액...
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기간 ○ . . . 부터(○ . . .까지) 주 : ○.이 조회서는 요양기관이 ○부 작성하여 ○부는 보관하고, ○부는 공단에 제출하면 공단은 급여제한여부 결정통보서를 작성하여 ○부는 보관하고 ○부는 요양기관에 회신하며, 사본 ○부를 가입자에게 통보하여야
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출장검진계획 (서식 ○) 출 장 검 진 계 획 기관명(기호) 대 표 자 소 재 지 □□□－□□□ (전화: ) (FAX: ) 우리 기관의 출장 건강검진 계획을 아래와 같이 통보합니다. (단위 : 명) 사 업 장 장 소 검진일시 대상자수 주)출장검진인력 성 명 검진담당부문 주) * 실제 출장 검진인력을 기재 * 치과요양기관 의사를 동행하여 출장검진시 담당의사의 성명과 “검진담당부문”란에 “구강검사”로 기재하고 동행 치과의사 소속 요양기관명과 기호를...
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