요양급여행위결정신청서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 2)
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○. 개인회생채권에 기하여 신청인 소유의 유체동산과 신청인이 사용자로부터 매월 지급받을 급료, 제수당, 상여금 기타 명목의 급여 및 퇴직금에 대하여 하는 강제집행 · 가압류 또는 가처분. ○. 개인회생채권을 변제받거나 변제를 요구하는 일체의 행위. 다만
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재심사청구서(요양불승인처분취소심판청구서) [서식예 ○] 요양불승인처분취소심판청구서 (앞 면) 재 심 사 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 (대리
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○,○,○원 피 고 근로복지공단 첩부할인지액 ○,○원 (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 요양급여불승인처분취소 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다. ○.
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치료, 요양, 감호, 상담에 관한 일지 수탁기관 : 사 건 : 처분일 : ○ . . . 종료일 : ○ . . . 행위개요 성명 (한자)
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치료, 요양, 감호, 상담에 관한 일지 수탁기관 : 사 건 : 처분일 : ○ . . . 종료일 : ○ . . . 행위개요 성명 (한자)
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명 ④ 주민등록번호 ⑤직종 ⑥주 소 □□□ □□□ ☎ ⑦재해발생일 년 월 일 ⑧평균임금 원 전 (산정내역 뒷면) 청구내용 ⑨요양으로 미취업한 기간 . . . ~ . . .( )일간 ⑪청구액산출내역 (⑧×⑨×○/○) ⑩휴 업 급 여 청 구 기 간 . .
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사업계획서 (병상기능전환) ○년 병상 기능전환사업 계획 《 사 업 개 요 》 ■ 사업목적 : 요양병상 수의 확충 및 전문적 요양의료서비스의 제공을 통하여 노인환자 등 장기요양환자의 장기요양서비스 수요 충족 ■ 사업내용 :
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약제비계산서 약 제 비 계 산 서 (요양기관보관용, 환자보관용) 영 수 증 번 호 사업자등록번호 상 호 O O O O 사업장 소재지 OO시 OO구 OO동 OO번지 성
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약제비계산서 약 제 비 계 산 서 (요양기관보관용, 환자보관용) 영 수 증 번 호 사업자등록번호 상 호 O O O O 사업장 소재지 OO시 OO구 OO동 OO번지 성
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구 기 간 . . ~ . . . ( 일간) 수령희망 은행 및 계좌번호 ( 예금주 : ) 근로자확인 휴업급여를 청구한 기간 중 요양하였습니까? ○. 예( ) ○. 아니오( ) 휴업급여를 청구한 요양기간중 취업한 사실이 있습니까? ○. 예( ) ○. 아니오(
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절차의 개시신청에 대한 개시결정이 있을 때까지 채무자에 대하여 그 결정 전의 원인으로 생긴 재산상의 청구권에 기하여 채무자의 급여에 대하여 하는 강제집행 ○;가압류 또는 가처분 행위를 금지한다라는 라는 결정을 구합니다. 신 청 원 인 ○. 신청인(채무자)
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지 ○OO . O . O . 의료보험조합 대표이사 직인 주 : ○. 이 신청서는 ○부 작성하여 ○부는 보험자 보관용, ○부는 요양기관 제출용입니다. ○. * 란은 보험자가 기재합니다. ○. 이 급여증명서는 의료보험증에 갈
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산재보험 요양(연기,기타)신청서 [별지 제○호 서식〕 ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 요양(연기, 기타)신청서 처리기간 ○ 일 ② 신청구
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요양연기,기타신청서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 요
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첩부할인지액 ○,○원 대표자 이사장 ○ ○ ○ (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 공무상 요양불승인처분취소 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하여 한 공무상 요양 불승인 처분을 취소한다. ○
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요양비지급청구서 요양비지급청구서(□출산비□요양비) 처리기간 ○일 ① 증 번 호 (사업장기호) ② 가입자 (세대주) 성 명 주민등록
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 면) ※ 접 수 . . . 공무상요양기간연장신청서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 요 양 군 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주
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특별회계 □ 철도사업특별회계 □ 지방(교 육)자치단체 ⑦ 연금취급 기 관 명 (기관기호) ⑪ 상병장소 □□□□□□ ⑫ 공무상 요양 승인여부 □ 승 인 (승인번호 : ) □ 부 결 □ 미신청 ⑧ 직급·호봉 (기여금기호) □□□□□□ ⑬ 제 ○ 자 가해여부
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고용보험산전후휴가급여등신청서 [별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> (앞쪽) 고용보험산전후휴가급여등신청서( 회차) 처리기간 ○일 급
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