보험심사청구 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 1)
보험심사청구에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "보험심사청구" 관련 무료 서식 목록의 1페이지입니다.
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 고용보험 실업급여 □ 지 급 □ 부지급 결정통지서 수 급 자 격 자 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ④이직일 ⑤실업급여의종류 ⑥결 정
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원처분을 안 날 년 월 일 ⑩ 처분내용 ⑪ 원처분청의 고지유무 및 그 내용 ⑫ 청구취지 및 이유 (별지 기재와 같음) 「고용보험법」 제○조, 같은 법 시행령 제○조 및 같은 법 시행규칙 제○조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는
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[샘풀]실업급여지급결정통지서 [별지 제○호서식] 고용보험 실업급여 □ 지 급 □ 부지급 결정통지서 수 급 자 격 자 ①성 명 홍 길 동 ②주민등록번호 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
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년 개월) ⑧훈련지시철회사유 정당한 사유없이 매월의 실제 출석일수가 출석하여야 할 날의 ○분의 ○미만 월의 출석일수 : 고용보험법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 결정하여 알려드립니다. 년 월 일 지방노동(청 ○;사무소)장 인 [심사청구
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년 개월) ⑧훈련지시철회사유 정당한 사유없이 매월의 실제 출석일수가 출석하여야 할 날의 ○분의 ○미만 월의 출석일수 : 고용보험법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 결정하여 알려드립니다. 년 월 일 지방노동(청 ○;사무소)장 인 [심사청구
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산업재해보상보험 심사청구 [별지 제○호 서식] (앞 면) 심 사 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 (결정을 받은자) ①성 명 (대표자명) ②주
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○. 취 지 : ○. 이 유 : (별지기재와 같음) ○. 첨부자료의 표 시 가. 라. 나. 마. 다. 바. 근 거 법 조 의료보험법 제○조, 동시행규칙 제○조 및 제○조 위와 같이 의료보험 재심사청구를 제기합니다. . . . 청 구 인 (인) (전화번호
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○. 취 지 : ○. 이 유 : (별지기재와 같음) ○. 첨부자료의 표 시 가. 라. 나. 마. 다. 바. 근 거 법 조 의료보험법 제○조, 동시행규칙 제○조 및 제○조 위와 같이 의료보험 재심사청구를 제기합니다. ○ . . . 청 구 인 (인) (전화번
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일 문서번호 구 분 ○; ○; 진료비 ○; ○; 부당이득 ○; ○; 약제비 ○; ○; 기타 청 구 인 명 칭 (기호) 보험급여 결정통지서 (납부통지서) 접수번호 (부당접수번호) 분 류 ○; ○; 단순심사 ○; ○; 의학적 심사 소재지 결정기관
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. ⑬ 결정이 있음을 안 날 ○ . . . ⑭ 심사관의 고지유무 및 그 내용 ⑮ 청구취지 및 이유 (별지 기재와 같음) 「고용보험법」 제○조, 같은 법 시행령 제○조 및 같은 법 시행규칙 제○조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는
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및 사건명 청구사건 ② 청구인 ③ 피청구인 ④ 승계인 ⑤ 승계원인 ⑥ 증명방법 ○. 가족관계증명서(법인등기부 등본) 통 「고용보험법」 제○조제○항, 같은 법 시행령 제○조 및 같은 법 시행규칙 제○조 「고용보험법」 제○조, 같은 법 시행령 제○조 및 같은
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. ⑨원처분을 안날 ○ . . . ⑩처분내용 ⑪원처분청의 고지 유무 및 그 내용 ⑫청구취지 및 이유 (별지 기재와 같음) 고용보험법 제○조의○ 및 동법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. ○ 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) 고용보험
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. . ⑬결정이 있 음을 안날 ○ . . . ⑭심사관의 고지 유무 및 그 내용 ⑮청구취지 및 이유 (별지 기재와 같음) 고용보험법 제○조의○ 및 동법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. ○ 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) 고용보험
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○호서식] 증거조사 신청서 처리기간 ○일 ①사건번호ㆍ사건명 및 청구인 청구사건 ②신청의 취지 및 이유 ③증거조사신청사항 「고용보험법」 제○조제○항, 같은 법 시행령 제○조제○항 및 같은 법 시행규칙 제○조 「고용보험법」 제○조제○항, 같은 법 시행령 제○
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. . ⑬결정이 있 음을 안날 ○ . . . ⑭심사관의 고지 유무 및 그 내용 ⑮청구취지 및 이유 (별지 기재와 같음) 고용보험법 제○조의○ 및 동법시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) 고용보험심사
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심사결정기관의 고지 유무 및 내용 요양불승인 처분 취소청구 심사청구 “기각” (○)청구취지 및 이유 ( 별 첨 ) 산업재해보상보험법 제○조의 규정
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신 청 서 처리기간 ○일 ① 사건번호 ○;사건명 및 청구인 청구사건 ②신청의 취지 및 이유 ③증 거 조 사 신 청 사 항 고용보험법 제○조의○제○항 및 동법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고
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무 및 내용 (○)청구취지 및 이유 (별첨) 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인(대리인) (서명 또는 날인) 산업재해보상보험심사위원회 위원장 귀하 첨부서류 : ○. 청구의 취지 및 이유 ○. 증거조사 신청서(증거조사를 신청할 때에 한합니다.) ※ 이
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제○호서식] 심리 비공개 신청서 처리기간 ○일 ① 사건번호 ② 사건명 ③ 청구인 ④ 피청구인 ⑤ 신청취지 ⑥ 신청이유 「고용보험법」 제○조제○항 단서, 같은 법 시행령 제○조 및 같은 법 시행규칙 제○조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인
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