고용보험 재심사청구서 양식 무료 다운로드

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[별지 제○호서식] 재심사 청구서 처리기간 ○일 청구인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 (전화번호: ) 대리인 또는 선정대표자 ④ 성 명 ⑤ 주민등록번호 ⑥ 주 소 (전화번호: ) 피청구인 ⑦ 원처분청 원처분 내용 ⑧ 원처분일 ○ . . . ⑨ 원처분을 안 날 ○ . . . ⑩ 처분내용 원처분의 고지유무 ⑪ 결정한 심사관명 ⑫ 결정서를 받은날 ○ . . . ⑬ 결정이 있음을 안 날 ○ . . . ⑭ 심사관의 고지유무 및 그 내용 ⑮ 청구취지 및 이유 (별지 기재와 같음) 「고용보험법」 제○조, 같은 법 시행령 제○조 및 같은 법 시행규칙 제○조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 고용보험심사위원회 위원장 귀하 구비서류: 청구서 부본 수수료 없음 ○㎜×○㎜[일반용지 ○g/㎡(재활용품)]