다른 진료 지구 진료 승인 신청서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 8)
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다른 진료 지구 진료 승인 신청서 문서 양식 리스트
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퇴직자채무및채권변제 퇴직자채무 및 채권변제확인서 퇴직일자 : 년 월 일 성 명: ○; ○; 직 급: 부서명: 사 번: 현주소(연락처) (TEL : ) ○. 채 무 사 항 해 당 부 서 항 목 처 리 사 항 항 목 처 리 사 항 인 사 부 주 택 융 자 금 의 료 비 상 호 부 금 가 계 수 표 사 우 회 융 자 의료보험카드 총 무 부 우 리 사 주 여 권 비 상 계 획 부 예비군, 민방위 ID CARD ...
조회수: 351 | 다운로드: 296
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주소 및 명칭 전화 및 FAX 면허번호 제 호 의사성명 인 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○ｇ/㎡) 사 무 명 사산(사태)증명서 발급신청안내 관 련 부 서 처 리 부 서 지 도 감 독 시 립 병 원 서 무 과 시 의 약 과 사무 내용 병원에서 사산한 사실을 증명
조회수: 187 | 다운로드: 294
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퇴직자채무및채권변제 퇴직자채무 및 채권변제확인서 퇴직일자 : ○ 년 월 일 성 명: ○; ○; 직 급: 부서명: 사 번: 현주소(연락처) (TEL : ) ○. 채 무 사 항 해 당 부 서 항 목 처 리 사 항 항 목 처 리 사 항 인 사 부 주 택 융 자 금 의 료 비 상 호 부 금 가 계 수 표 사 우 회 융 자 의료보험카드 총 무 부 우 리 사 주 여 권 비 상 계 획 부 예비군, 민방위 ID CARD 해 외 업...
조회수: 125 | 다운로드: 233
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[별지 제○호 서식] ※ 굵은 선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 산 업 재 해 보 상 보 험 요양급여 비용의 본인 일부 부담금 대부 신청서 처리기간 ○일 ①신청구분
조회수: 162 | 다운로드: 439
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비 융자지원 ■ 융자금액 : 총 ○억원 (병원당 지원비: 개보수 및 의료장비비 ○억원 이내, 신축 ○억원 이내) ■ 일정 신청서 접수 : 선정결과 통보 : □ 사업 추진 배경 ○; 노령인구의 급증, 질병구조의 변화, 사회적 환경의 변화 등에 따른
조회수: 138 | 다운로드: 286
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요양급여회송서 요양급여 회송서 건 강 보 험 증 번 호 (사 업 장 기 호) 가입자 또는 세 대 주 성 명 OOO 주 민 등 록 (관 리)번 호 OOOOOO OOOOOOO 환 자 성 명 OOO 주 민 등 록 (관 리)번 호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O (전화 :OOO OOOO OOOO) 상 병 명 진 료 기 간 ○OO.O.O.～ ○OO.O.O. 진료일수 진료구분 ○. 입원 ○. 외래 환 자 상 태 및 진 료 소...
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○;형사상 책임을 묻지 않음은 물론, 만일 분쟁이 생겼을 때에는 의료법 제○조의 ○항에 의거 의료심사조정위원회에 그 조정을 신청할 수 있음. ⑸ 입원기간중 환자, 가족 보호자 및 방문객이 소지중인 현금, 유가증권 기타 귀중품 등은 귀 병원에 보관을 의뢰
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퇴직자채무및채권변제 퇴직자채무 및 채권변제확인서 퇴직일자 : ○OO년 O월 O일 성명 : ○; ○; 직 급: 부서명: 사 번: 현주소(연락처) (TEL : ) ○. 채 무 사 항 해 당 부 서 항 목 처 리 사 항 항 목 처 리 사 항 인 사 부 주 택 융 자 금 의 료 비 상 호 부 금 가 계 수 표 사 우 회 융 자 의료보험카드 총 무 부 우 리 사 주 여 권 비 상 계 획 부 예비군, 민방위 ID CARD 해 외 업 무 팀 해외지사채무 ...
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퇴직자채무및채권변제 퇴직자채무 및 채권변제확인서 퇴직일자 : ○ 년 월 일 성 명: ○; ○; 직 급: 부서명: 사 번: 현주소(연락처) (TEL : ) ○. 채 무 사 항 해 당 부 서 항 목 처 리 사 항 항 목 처 리 사 항 인 사 부 주 택 융 자 금 의 료 비 상 호 부 금 가 계 수 표 사 우 회 융 자 의료보험카드 총 무 부 우 리 사 주 여 권 비 상 계 획 부 예비군, 민방위 ID CARD 해 외 업 무 팀 해외지사채무 조 사...
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○ 지불이행각서(생플○) 지 불 각 서 환 자 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 전화번호 : 금 액 : 금 원정 (￦ 원정) 지급기일 : 년 월 일 진료구분 : 입원 외래 응급실 본인은 위 환자가 이화여자대학교 의과대학 부속 목동병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용 중 지불하지 못한 위 금액과 관련하여 아래와 같이 준수할 것을 서약합니다. ○. 위 금액을 지급 기일까지 반드시 납부한다. ○. 지급 기일까지 납부하지 못하였을 경우 그 익일부터 ...
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○ 본 ○호 담당( ) ○ 본 ○호 담당( ) 정본회수신청서 및 영수증 채 권 자 ○ ○ ○ 채 무 자 ○ ○ ○ 서울민사지방법원 위 당사자간 서울지검 소속 공증인 작성 제○호 공증인
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신청서(구속집행정지) [서식예 ○] 구속집행정지신청 구 속 집 행 정 지 신 청 사건번호 ○고단 ○호 ○ 사건 피 고 인 ○ ○
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본인부담액보상금지급청구서 [별지 제○호서식] <개정 ○. ○. ○> (앞쪽) 본인부담액보상금지급청구서 처리기간 ○일 ① 증 번 호 (사업장기호) ② 가입자 (세대주) 성 명 주 민 등 록 번 호 ③진료받은 사람 (수진자) 성 명 주 민 등 록 번 호 지급대상액 (합 계) ④요양기관명 ⑤진 료 기 간 ⑥본인부담액 지 급 결 정 액 지 급 의 뢰 일 . . . 부터 ( )일간 . . . ⑦거래금융기관명 ⑧예 금 계 좌 번 호 ⑨예...
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산재보험의료기관지정신청서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 의 료 기 관
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고급관리자및전문가직종해당자(별표○) [별표○] <개정 ○.○.○> 고급관리자 및 전문가직종 해당자 (제○조제○항관련) 한국표준직업분류 (소 분 류) 고급관리자 및 전문가 직종 해당자 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 기업 고위임원 생산 및 운영부서 관리자중 고위관리자 기타 부서 관리자중 고위관리자 일반관리자중 고위관리자 자연과학 전문가 생명과학 전문가 사회과학 전문가 컴퓨터 관련 전문가 의료진료 전문가(간호 제외)...
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요양비지급신청서 [별지 제○호서식] 요 양 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증번호 수 진 자 성
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상해진단서 상 해 진 단 서 원부대조필 인 병록번호 연 번 호 주민등록번호 동반자 환 자 의 성 명 성별 남.여 생년월일 년 월 일 연령 만 세 환 자 의 주 소 전화 : 병 명 □ 임상적 추정 □ 최 종 진 단 한국질병 분류번호 상 해 년 월 일 년 월 일(추정) 진 단 일 년 월 일 상 해 의 원 인 증 상 상해부위와 정 도 상해에 대 한 소 견 진료 경과 의견 외과적 수술여부 입 원 여 부 통상활동가능여부 식사 가능 여부 예 상 치 료 기...
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의료보험증 원격지(교부,재교부)신청서 서식번호 ○ 자 ○ 의 료 보 험 증 신 청 서 사업장 명 칭 기 호 신청구분 신청사유(해당사유)에○표 피 보 험 자 증번
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입원신청서 입 원 신 청 서 처리기간 ○ 일 환 자 성 명 주민등록번호 주 소 보 호 자 성 명 주 소 (전화번호 : ) 환자와의 관
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