진료 소견서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 4)
진료 소견서에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "진료 소견서" 관련 무료 서식 목록의 4페이지입니다.
진료 소견서 문서 양식 리스트
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관계부 회람용 부 통지용 부 · 지난번 실시한 귀부·귀소에 대한 실지감사결과를 별지와 같이 통지합니다. 만일 기재사실 또는 소견에 이의가 있는 경우에는 서면으로 알려주시기 바랍니다. 또한 이쪽 소견에 이의가 없으며, 그대로 개선조치를 강구한 경우에는 그
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의 추천 ⑦ 첨단 의료장비 ① 의사의 친절 및 자세한 설명 ② 간호사의 친절 및 세심한 배려 ③ 기타 병원 직원의 친절성 ④ 진료비 ⑤ 병실 및 주변 환경의 청결 ⑥ 환자와 보호자를 위한 편의시설 ⑦ 병원에서 제공하는 식사 ⑧ 각종 민원, 행정절차의 간소
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하겠으며, 그 결과를 회신해 드리겠습니다. 성 명 주민등록 번 호 접수 번호 NO : 주 소 전화 번호 내원경위 ○. 외래진료〔 〕 ○. 입원진료 〔 〕○. 기타 〔 〕 민 원 내 용 년 월 일 신청인 : ○; ○;
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계산서 영수증번호 상 호 사업자등록번호 대표자 성명 전화번호 사업장소재지 환자 성명 보호자 성명 환자등록번호 환자 주민번호 진료 내역 진료 과목 수량 단가 금액 계 一金 ○ 원정( \ ○ ) 수 납 필 (인) * 이 계산서는 소득세법상 의료비 공제신청에
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본인부담금환급금지급신청서 본인부담금환급금 지급신청서 처리기간 ○일 *진료받은분 주민번호 *결정번호 금융기관명 계좌번호 예금주 이름 예금주 주민번호 수진자와 신청인과의 관계 ☞ 지급신청서 작성방법 ○
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요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민등록번호 사업자등록번호 상 호(법인명) 요양기관 기호 사업장 소재지 일련번호 지급연도 진료연도 진료 연월 (의료기관) 공단지급 금액(원) 본인부담금 공단부담금 ○mm×○mm[백상지 ○g/㎡
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] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공
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] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공
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] ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ○; 하고 기재하십시오. 산업재해보상보험 처리기간 □ 전원요양신청서 □ 병행진료신청서 □ 추가상병신청서 ○일 공
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■ 부가가치세법 시행규칙 [별지 제○호서식(○)] 홈택스(www.hometax.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. 동물 진료용역 매출대장(갑) 년 제 기 ( 월 일 ~ 월 일) ① 상호(법인명)
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제○호의○서식(○)] <신설 ○.○.○> 홈택스(www.hometax.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. 동물 진료용역 매출대장(갑) ( 년 기)
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임상소견서 사본(법제○조제○항, 제○항, 제○항에 해당하는 질병임을 확인할 수 있는 것에 한한다) ○통 ○. 사망진단서 ○;진료기록등 고엽제로 인한 질병에 의하여 사망하였음을 의학적으로 확인할 수 있는 증거서류(이미 사망한 고엽제후유증환자등의 유족등록신
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부서류 ○. 실제요양기간이 ○년을 넘은 후의 예정요양기간과 요양내용에 대한 담당의사소견서 ○ 부 ○. 예정요양기간에 있어서의 진료비명세서 ○부 ○. 청구인의 실명확인통장 사본 ○부(국가공무원의 경우에 한함) ○ ○민 ○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡ ○.
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항 변경신고서 처리기간 ○일 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. 의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 입 원 실 실 의료인 명 개설예정일 년 월 일 신고인 (개설자) 성명(법인명) 주민등록번호 주소(소재지) 면허종별 면허번
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환 자 성 명 질환명 주민등록 번 호 주 소 전화번호 요양기관 주 소 전화번호 입원기간 년 월 일 ～ 월 일 ( 일간) 외래진료일 의료비 내역 (총액 : 원) 정부 지원 의료비 미지원 의료비 건강보험급여부분 본인부담액 건강보험중 비급여 본인 부담액(식비
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업 원 수 명 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 ②의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 개설예정년월일 년 월 일 진 료 과 목 진료대상자범위 ③관리의사 성 명 주민등록번호 주 소 면 허 종 별 면 허 번 호 제 호 ④규 모 종 업 원 수 의료인 명 의료기사
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수 명 성 명(대표자) 주민등록번호 주 소 ② 의 료 기 관 명 칭 종 별 소 재 지 개설예정연월일 년 월 일 진 료 과 목 진료대상자범위 ③ 규 모 종 업 원 수 의료인 명 의료기사 명 종업원 명 입 원 실 실 병 상 병상 ④ 변 경 사 항 변 경 전
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도교수경력, 임상실습 책임지도교수 경력, 전공의 및 대학원생 지도 실적 ○. 봉사 : 교내 ○;외 보직, 대외활동 경력 ○. 진료 : 최근 ○년간 진료실적(임상의학교실만 해당) ※ 진료실적은 추후 병원에서 제출 예정 ○. 기타 의견 ▣ 추천과정(교실 인사
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청구서 인적사항 학 과 학 번 성 명 주민등록번호 병 명 진 료 기 간 ○ . . . 입원( )일 ○ . . . 통원( )일 진료병원 지정병원 종합병원 일반병원 보 험 ＜ 진 료 구 분 > 순위 내 역 회수 단가 금 액 순위 내 역 회수 단가 금 액
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