의료기관 지정신청서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 41)
의료기관 지정신청서에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "의료기관 지정신청서" 관련 무료 서식 목록의 41페이지입니다.
의료기관 지정신청서 문서 양식 리스트
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[별지 제○호서식] (별지 제○호서식) (앞쪽) 동물용의료용구 판매업신고서 처리기간 ○일 신 고 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ④영업소의 명칭 ⑤ 전 화 번 호 ⑥영업소 소재지
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변 경 사 항 □ 진폐 ○차 건강진단기관변경신고서 □ 진폐정밀 처리기간 즉 시 신 고 인 의 료 기 관 명 (전화번호 : ) 소 재 지 대 표 자 주민등록번호 변 경
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<○번> <○번> 동물용의료용구판매업 등록신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 영업소의 명 칭 ⑤ 전 화 번 호 ⑥
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞쪽) 의료관계연구소등설치허가신청서 ○. 연구소 등의 명칭 ○. 설치장소 ○. 설치목적 ○. 연구과목 또는 종류 위와 같이 의료에 관한
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주소 등도 포함)를 기재하시기 바랍니다. ○ 신청인은 증서를 표시하기 위하여 목록을 별도로 작성하여 첨부하는 대신에 해당 금융기관 등에서 발행한 미지급증명서, 미제시증명서, 미상환증명서 등의 증명서 ○통을 제출할 수 있습니다. ○. 이 신청서를 접수할 때
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제○조의○제○항의 규정에 의하여 위와 같이 사행기구의 검사를 신청합니다. . . . 신청인 (서명 또는 인) 경찰청장 지정검사기관장 귀하 구비서류 : 사행기구의 당첨금에 관한 시상율표 ○부 수수료 뒷면참조 ○ ○민 ○mm×○mm ○. ○.○ 승인 (인쇄용
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제○조제○항제○호의경우에는 자체성능측정표를 첨부하여야 합니다) ○부 제○조의 규정에 의한 해당 수수료 ○. 소장 또는 지정시험기관의 시험성적서(제○조제○항제○호의 경우에 한합니다) ○부 ○ ○민 ○㎜ X ○㎜ ○.○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) ※작성방
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확인증명규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 전파연구소장 귀하 (지정시험기관의장) 첨부서류 수 수 료 ○. 취급설명서(제○조제○항의 경우에 한하며, 수입기기인 경우에는 한글본을 별도로 첨부하여야 합니다
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CMS 출금이체신청서( □ 신규, □ 해지 ) 담 당 과 장 차 장 지점장 CMS 출금이체신청서( □ 신규, □ 해지 ) 수납기관명 건설공제조합 출금종류 융자금이자 신 청 자 조합원번호 : 전화번호 : OOO OOO OOOO 상 호 : OOOO 대 표 자
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업주 (서명 또는 날인) 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 전화번호 공인노무사 (서명 또는 날인) 의료 기관 ⑬요양기관 . . . ~ . . . (일간) [입원( 일) 통원( 일)] ⑭상병경과 . . . 현재 ○.완치 ○. 사망
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앞쪽) 접수번호 부상자 치료 신청서 처리기간 ※ 신청인 ①성명 ②주민등록번호 ③주소 ④부상일자 및 부상경위 ⑤치료를 받으려는 의료시설 민방위대 ⑥소속 ⑦직책 ⑧편성연월일 확인란 ⑨(직장장) 읍ㆍ면ㆍ동 년 월 일 ⑩그 밖의 참고사항 「민방위기본법」 제○조
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처리기간 ○ 일 보호기간기호 보호기관명 세대주성명 주민등록번호 수진자성명 주민등록번호 주 소 현진료기관명 주 소 희망진료구(의료보험진료기관) 신청사유(신청인구체적으로기입) 위와 같은 사유로 인하여 다른 진료지구에서 진료를 받고자 신청합니다. 년 월 일
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병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보 호 연장신청기간 . . . ~ . . .( 일간) 병력및증상 연장사유 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호기간 연장 승인을 신청합니다. 수 수 료 없 음 년 월 일 신청
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표자 성명 ④ 전화번호 시공자 ⑤ 상 호(명칭) ⑥ 주 소(소재지) ⑦ 대표자 성명 ⑧ 전화번호 ⑨ 특정열사용기자재 시공업의 지정번호 ⑩ 지정년월일 ⑪ 선 정 년 월 일 집단에너지사업법 제○조제○항의 규정에 의하여 열공급시설의 시공자를 정 하였음을 위와
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의료용구 판매업 등록신청서 [별지 제○호서식] (앞면) 의료용구 판매업 등록신청서 처 리 기 간 ○일 신 청 인 영업소의 명칭 전
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지(진료권)에 대한 내용을 담아야 하는데, 가장 중요한 요소는 개원하고자 하는 의원의 필요성이 강조되어야 한다. 예를 들면, 의료수요 대비 의료공급의 분석(즉, 의료공급이 부족하다는 근거제시), 또는 생활환경의 변화에 따른 개설 진료과목의 발전가능성에 대
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분만비지급신청서 [별지 제○호서식] 분 만 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증번호 분 만 자 성 명 주민등록번호 피 보 험 자 (세대주)와의 관 계 주 소 자격취득일자 . . . 자격상실일자 . .
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. 해당 ○. 비해당 ④소 재 지 (전화 : ) ⑤업 종 명 (주생산품 : ) ⑥업종코드 ⑦피보험자수 명 ⑧사업주구 분 ○. 지정업종 ○;지역 사업주 ○. 지정업종 ○;지역 하도급사업주 ○. 비지정업종 ○;지역 사업주 ○. 비지정업종 ○;지역 하도급사업주
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. 해당 ○. 비해당 ④소 재 지 (전화 : ) ⑤업 종 명 (주생산품 : ) ⑥업종코드 ⑦피보험자수 명 ⑧사업주구 분 ○. 지정업종의 사업주 ○. 지정업종의 하도급사업주 ○. 지정지역의 사업주 ○. 비지정업종 ○;지역의 사업주 업 종 전 환 계 획 ⑨업
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