보건소 의사진단서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 22)
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보건소 의사진단서 문서 양식 리스트
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건강보험요양급여일수연장승인신청서 건강보험 요양급여일수 연장승인신청서 수진자성명 관리(증)번호 전화번호 ( ) 주민등록번호 주 소 (우 : ) 주 된 질환명 요 양 급 여 연장신청일수 일 병 력 및 증상 연 장 사 유 (담당의사 진료소견 기재 받는 란) 담당의사 명 : ○; ○; (면허번호 : ) 건강보험 요양급여 기준에 관한규칙 제○조의○ 규정에 의하여 요양급여일수의 연장승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 ○; ○; 국민건강보험공단...
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비서류 * 신청자가 구비하여야 할 서류 ○. 공무원 및 사립학교 교직원 의료보험법 시행령에 의한 건강진단카드 사본 또는 건강진단서 ○ 통 ( 공무원 채용 신체검사 실시 의료기관의 장이 발급한 것에 한함 ) ○. 자격증 또는 면허증 사본 ○ 통 ( 소지자에
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대 표 자 성 명 제 조 및 시 설 ⑤ 시 설 종 류 ⑥ 공 정 명 ⑦ 사용물질 ⑧ 사용량 ⑨ 비 고 ┌ □ 제조 ┐ 산업안전보건법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 허가를 신청합니다. └ □ 사용 ┘ 년 월 일 주 소 : 신청인 성 명 : (서명 또는 인)
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○의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다 주 : 이 계산서 ○;영수증은 의원, 치과의원, 한의원 및 보건소 등이 외래진료를 행한 경우에 한하여 사용할 수 있는 간이 계산서 ○;영수증 입니다 ○㎜×○㎜(보존용지(○종)○ｇ/㎡)
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질의서예문 질 의 서 수 신 : 보건복지부장관 참 조 : 식품정책과장 제 목 : 질의 ○. 귀부의 노고에 진심으로 감사드립니다. ○. 저는 IMF를 맞이하여 실직
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사망진단서 사 망 진 단 서 (사체검안서) ○ 성 명 ○ 성별 남 ○;여 ○ 생년월일 및 만연령 년 월 일생 만 년 개월 일 ○ 직 업
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는 인) 건설교통부장관 귀하 구비서류 ○ 항공법시행규칙 제○조의 규정에 의한 수 수 료 교부신청자 ○. 사진(○.○×○.○㎝) ○매 항공법시행규칙 ○. 건강진단서(종합병원 또는 건설교통부 제○조 별표 ○ 장관이 지정한 의료기
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격증 사본 또는 경력증명서(졸업증명서를 포함한다) ○부. ②목구조기술자양성교육기관에서 발급하는 과정별 교육이수필증 ○부 ③증명사진 ○매 ○. 재발급신청자 : 증명사진 ○매 ○. 갱신신청자 ①목구조기술자자격증 ②목구조기술자양성교육기관에서 발급하는 과정별 보
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같은 사유로 교육훈련의 위탁을 해지하고자 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하 구비서류 : 교육훈련위탁서 수 수 료 없 음 └ ┗┛ ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○.○.○ 개정 (신
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와 같은 사유로 교육훈련시설을 휴지하고자 신고합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하 수 수 료 구비서류 : 없음 없 음 └ ┗┛ ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○.○.○ 개정 (신문용지 ○
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또는 수입예정량 년 년 년 ⑫ 신규화학물질의 용도 ⑬ 신규화학물질 제조지역 주소(수입시 수입국명) ⑭ 참 고 사 항 산업안전보건법 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 신규화학물질 ┌ □ 제조 ┐ 유해성조사결과보고서를 제출합니다. └
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보상금을 받을 자가 해외에 거주하는 경우 : 재외공관장의 확인서 ○통 ○. 질병 기타 부득이한 사유가 있는 경우 : 의사의 진단서 또는 기타 부득이한 사유를 증빙할 수 있는 서류 ○통(대리수령인이 보상금을 지급받는 자의 배우자 ○;자녀 또는 부모가 아닌
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☞ 최근 ○개월간의 월 평균지출액을 기재합니다 ○ ○ III. 변제계획 수행시의 예상지출목록 ○. 채무자가 예상하는 생계비가 보건복지부 공표 기준 중위소득의 ○분의 ○이하인 경우에는 별도의 설명 없이 아래의 괄호에 기재만 하시면 됩니다. 보건복지부 공표
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서 처리기관 지도감독 주무부서 동사무소 구사회복지과 시사회과 사무 내용 매 ○;화장 신고시, 고령자가 자연사로 추정되나 사망진단서 발급이 곤란한 경우 시민의 편의를 위해 발급하는 민원사무임 처 리 과 정 접 수 처 동사무소 경 유 처 처 분 청 동 장 대
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외 사용금지) ① 본 공사에는 안전관리비￦ 원(별첨내역서에 표시)이 포함되어 있다. ② 계약자가 제○항의 안전관리비를 산업안전보건 관계법령에서 규정한 목적이외에 사용하거나 사용하지 아니한 금액에 대하여는 계약금액에서 감액 조정한다. ③ 계약자가 산업안전보
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[별지 제○호 서식] [별지 제○호 서식] (앞쪽) 진단기관지정신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ① 성명(대표자) ② 주민등록번호 ③ 상호 또는 명칭 ④ 사무소소재지 (전화) ⑤ 사업소소재지 (전화) 에너지이용합리화법 제○조제○항의 규정에 의하여 위와같이 진단기관의 지정을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 산업자원부장관 귀하 ※ 구비서류 수수료 없음 ○. 시설명세서 ○부. ○. 기술인력명세서 ○부. ○. 정관 및 등기부등...
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구비서류 ○. 가족묘지 가. 지적도 또는 임야도, 평면도 나. 개별 분묘 및 묘지소재지를 파악할 수 있는 위치도(약도) 또는 사진 다. 사용할 묘지 또는 토지가 허가신청인의 소유임을 증명하는 서류나 묘지 또는 토지소유자의 사용승낙서 라. 설치허가변경의 경
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항의 규정에 따라 위와같이 약국관리자, 의약품 도매업무관리자를 폐지하였음을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 도장) 보건소장 귀하 구비서류 등록증, 허가증 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○.개정 (신문용지○g/m○) 사 무 명
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○. 대표자를 변경하는 경우에는 변경되는 대표자가 약사법 제○조제○항제○호 및 제○호에 해당하지 아니함을 증명하는 의사의 진단서와 변경을 증빙할 수 있는 서류 ○. 허가증 ○;등록증 또는 신고증 ○. 법인인 경우 법인등기부등본(제조업소 또는 수입업소 이
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