보건소 의사진단서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 1)
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폐결핵, 나병, 도라흠, 성병, 피부병, 간염, 기타 전염병 질환이 없는 것으로 인정함. 위와 같이 진단합니다. ○년월일 구 보건소장 ○; ○; 진단의사 면허번호 제호 용 도 취 급 자 의사명 ○mm×○mm (신문용지○g/m○) 사 무 명 건강진단서 신
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건강진단서 (보건소) 원부대조필 ○; ○; 건 강 진 단 서 발급번호 성 명 성별 남 ○;여 연 령 만 세 주 소 주민등록번호 위 사람은
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방문평가 교육 대상자 성명 ② 면허종류 및 면허번호 진폐사진 판독평가 판독평가 대상자 성명 ② 면허종류 및 면허번호 산업안전보건법 제○조제○항, 특수건강진단 정도관리 규정 제○조의 규정에 따라 특수건강진단 진폐정도관리를 신청합니다. 년 월 일 신청기관
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□ 자료평가 □ 방문평가 검사교육 대상자 성명 ② 면허종류 및 면허번호 판정교육 대상자 성명 ② 면허종류 및 면허번호 산업안전보건법 제○조제○항, 특수건강진단 정도관리 규정 제○조의 규정에 따라 특수건강진단 청력정도관리를 신청합니다. 년 월 일 신청기관
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정도 관리 □무기분석검사 □유기분석검사 진폐 정도 관리 □흉부방사선사진촬영 □폐활량검사 청력 정도 관리 □청각학적검사 산업안전보건법 제○조제○항, 특수건강진단 정도관리 규정 제○조의 규정에 따라 위와 같이 정도관리 실시결과에 대하여 이의를 신청합니다. 년
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성 명 남 여 비 고 ○mm×○mm (신문용지○g/m○) 사 무 명 결핵진단서 발급 안내 관련부서 처리기관 지도감독 주무부서 보건지도과 시의약과 보건복지부 사무 내용 결핵환자로서 등록된 사람이 진단서를 발급하고자 신청하는 민원사무임. 처 리 과 정 접 수
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승인 (신문용지 ○ｇ/㎡) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 면) 신 청 인 경 유 기 관 처 리 기 관 시 ○;도(보건과) 보건복지부(총무과 면허계) ① 신청서작성 접 수 ○ 확 인 ○ 자격증발급대장정리
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여 건강진단을 실시하는 의료기관으로 지정을 받고자 신청하오니 지정하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 도장) 보건소장 귀하 첨부서류 ○. 신청서 ○부 ○. 병 ○;의원개설 허가서 및 신고서 사본 ○부 ○. 임상병리사 및 방사선사의 면허증
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안전관리비 원 공사진척도에 따란 사용 기준 금액 원 (안전관리비×별표○ 사용기준) 사 용 금 액 항 목 금 액 계 ○. 안전보건관계자 인건비 및 각종업무수당등 ○. 안전시설비등 ○. 개인보호구 및 안전장구 구입비등 ○. 안전진단비등 ○. 안전보건교육비
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계 상 된 안전관리비 원 공사진척도에 따른 사용 기준금액 원 (안전관리비/공정율) 사 용 금 액 항 목 금 액 계 ○. 안전보건관계자 인건비 및 각종업무수당등 ○. 안전시설비등 ○. 개인보호구 및 안전장구 구입비등 ○. 안전진단비등 ○. 안전보건교육비
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델 유기분석 무기분석 ○. 신청항목 정도관리 세부분야 ④ 지 정 항 목 ⑤ 선 택 항 목 유기분석 분야 무기분석 분야 산업안전보건법 제○조제○항, 특수건강진단 정도관리 규정 제○조의 규정에 따라 특수건강진단 분석정도관리를 신청합니다. 년 월 일 신청기관
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계 상 된 안전관리비 원 공사진척도에 따른 사용 기준금액 원 (안전관리비/공정율) 사 용 금 액 항 목 금 액 계 ○. 안전보건관계자 인건비 및 각종업무수당등 ○. 안전시설비등 ○. 개인보호구 및 안전장구 구입비등 ○. 안전진단비등 ○. 안전보건교육비
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○항의 규정에 의하여 의지 ○;보조기기사자격증의 교부를 신청합니다. ○OO 년 O 월 O 일 신청인 OOO (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하 ※구비서류 ※접수자 수수료 ○. 졸업증명서 또는 이수증명서 ○부 (외국학교 출신자의 경우에는 외국학교의 졸업증
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및 보고) ① 법 제○조의 규정에 의한 환자명부는 별지 제○호서식에 의한다. ② 법 제○조 및 법 제○조의○의 규정에 의하여 보건소장 등이 전염병환자의 상황 등을 보고할 때에는 다음 각호의 구분에 따라 제○종 전염병환자 또는 그 의사환자에 대하여는 별지
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(안전관리대행기관, 보건관리대행기관, 재해예방전문지도기관등) 지정신청서 【별지제○호서식】 (개정 ○. ○. ○) ( 앞 쪽 ) □안전관리대행기관 □보
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○. 장제비신청의 경우 보상금 신청인이 유족임을 증명하는 서류○부. 사 무 명 사망(장애인)일시보상금(장례비)신청 처리부서 보건지도과 사무 내용 예방접종 부작용으로 장애인복지법에서 정한 장애등급을 받은 경우나 사망한 경우 일시보상금( 및 장례비)를 신청
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이 ○;미용사 자격증 사본 ○부 사 무 명 이, 미용사 면허 신청 안내 관련부서 처리기관 지도감독 주무부서 민원봉사과 시 ○;보건위생과 보건복지부 사무 내용 이 ○;미용사 자격시험에 합격한 사람 및 보사부 장관이 인정하는 고등기술학교 졸업자에게 면허증을
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공중보건의사,징병전담의사,공익법무관 편입지원서 [별지 제○호서식] 공중보건의사 ○;징병전담의사 편입지원서 공익법무관 성 명 주민등록번
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심 사 제 외 자 ○;식별가능 심신장애 ○;신청서에 통 ○;반장의 확인을 받아야 합니다. ○;식별불가능 심신장애 ○;의사진단서 지원복무 해 체 ○;복무 ○년 경과 ○;생업지장 ○;기 타 없 음 수 수 료 없 음 처리기간 즉 시 ○ ○민 ○mm
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