의료법 개정안 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 5)
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산재보험의료기관지정신청서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 의
조회수: 57 | 다운로드: 280
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협약서 협약서 ○ 은 ○ 병원을 ○차 지정 의료기관으로 의뢰하며 이를 위하여 상호 협력할 것을 합의하고 다음과 같이 협약서를 체결한다. ○. 양 기관은 다음과 같은 사항에
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의료급여비용의 지급에 관한 자료 [별지 제○호서식] 의료급여비용의 지급에 관한 자료 지급기간 의 료 급 여 기 관 지급금액(원)
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<○번> <○번> 동물용의료용구판매업 등록신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 영업소의 명 칭 ⑤ 전 화 번 호 ⑥
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의료법인 정관 의료법인 정관(예시) 정 관 제○장총 칙 제○조(명칭) 이 법인은 의료법인 ○의료재단(이하 “이 법인”이라 한다)이
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. 통상임금을 확인할 수 있는 증빙자료(임금대장, 근로계약서 등) 사본 ○부 ○. 유산 또는 사산을 하였음을 입증할 수 있는 의료기관(「의료법」에 따른 의료기관을 말한다)의 진단서(임신주수가 기재되어야 한다) ○부(유산·사산휴가에 한합니다) 수수료 없음
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의료인 사망, 실종신고서 [별지제○호서식](개정○.○.○) (앞면) 의료인 사망 ○;실종신고서 처리기간 즉 시 신고인 성 명 주
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의료기관개설허가서 [별지 제○호 서식] 의 료 기 관 개 설 허 가 서 처리기간 ○일 의 료 기 관 명 칭 종 별 소 재 지 진
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위생분야 종사자 건강진단 지정 의료기관 위생분야 종사자 건강진단 지정의료기관 신청서 처리기간 ○일 의 료 기 관 명 개 설 자 성 명 주 민 등 록 번 호 소
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지(진료권)에 대한 내용을 담아야 하는데, 가장 중요한 요소는 개원하고자 하는 의원의 필요성이 강조되어야 한다. 예를 들면, 의료수요 대비 의료공급의 분석(즉, 의료공급이 부족하다는 근거제시), 또는 생활환경의 변화에 따른 개설 진료과목의 발전가능성에 대
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의약품.의료용구.위생용품 제조업소의 영업소 등록신청서 [별지 제○호서식] (앞면) □ 의약품 □ 의료용구 제조업소의 영업소 등록신청서 □
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위생분야종사자건강진단지정의료기관신청서 위생분야 종사자 건강진단 지정의료기관 신청서 처리기간 ○일 의 료 기 관 명 개 설 자 성 명 주 민 등 록 번 호
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의료기관휴업폐업신고서 [별지 제○호 서식] 의료기관(휴업 · 폐업 · 재개업) 신고서 처리기간 즉 시 의 료 기 관 의 개 설 자
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의료기관신고사항변경신고서 의료기관(이전·명칭·구조)신고사항 변경신고서 처리기간 ○일 개 설 장 소 의 료 기 관 의 명 칭 전 화
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의료기관허가사항변경신고서 의료기관(이전·명칭·구조) 허가사항 변경신고서 처리기간 ○일 개 설 장 소 의 료 기 관 의 명 칭 개
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의료용구 판매업 등록신청서 [별지 제○호서식] (앞면) 의료용구 판매업 등록신청서 처 리 기 간 ○일 신 청 인 영업소의 명칭 전
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동물용의약품등제조업,도매업,동물약국,의료용구판매업(폐업.휴업)신고서 <○번> □ 동물용의약품등 제조업 □ 동물용의약품 도매업 □ 동물약국 □ 동물용의료용구
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인적공제 항목 구 분 각종 소득공제 항목 내 ○;외 국인 주민등록 번 호 기본 공제 장애인 공 제 자 녀 양육비 공제 보험료 의료비 교육비 신용카드 등 현금영수증 기부금 부녀자 공 제 경로우대 공 제 다자녀 추가공제 명 국세청자료 그 밖의 자료 ○ ○ 국
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보장구처방전 및 보장구검수확인서 [별지 제○호서식] 보장구처방전 및 보장구검수확인서 보 장 구 처 방 전 보장기관명(기호) 의료급여종별 ○종 ○;○종 수 급 권 자 주민등록번호 주 소 장 애 명 장 애 등 급 급 중 복 장 애 명 장 애 등 급 급 처
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