의사록 뒷면 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 27)
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의사록 뒷면 문서 양식 리스트
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산, 확정보험료 및 분할납부시 제○기분 보험료를 납부할 때 사용하시기 바랍니다. ○.보험료 산정방법 및 납부서 작성요령 등은 뒷면 안내말씀을 참고하시기 바랍니다. 받는사람 주소 회 계 년 도 납 부 기 한 고용보험 보험료 납부영수증서 (납부자용) (앞쪽)
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원인 및 발생상황 (별지사용가능) 청구 내용 ⑬장해급여 수급방법 ○.일시금 ○.연금 ○.연금선급금(년분) ⑭장해부위 및 상태 뒷면 진단서와 같음 (복잡한 경우에는 별지사용) ⑮기존 장해가 있는 경우 그 부위 및 장해정도 ○;산출내역 및 청구액 ⑫수령희망
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③주민등록번호 ④주소 □□□ □□□ ☎ ⑤부상또는 발병일자 년 월 일 ⑥평균입금 원 전 청 구 내 용 ⑦상병부위 및 상병명 뒷면 소견서 참조 ⑧요양으로 미취업한 기간 . . . ～ . . . ( 일간) ⑨상병보상연금 청구기간 . . . ～ . . . (
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소 □□□ □□□ ⑥채용일자 년 월 일 ⑦부상 또는 발병일시 년 월 일 시 ⑧사망일시 년 월 일 ⑨평 균 임 금 (산정내역 뒷면) 원 전 ⑩재해원인 및발생현황 (별지사용가능) 목격자 ⑪성 명 ⑫주민등록번호 ⑬직 종 ⑭재해발생형태 (해당란에 ○표) ○ 떨
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인 인 ○. 동의서의 유효기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ○. 동의서 작성년월일 : 년 월 일 ○. 정보제공 금융기관명 : 뒷면 참조 ○. 정보를 제공받을 기관명 : 시 구 보건소 희귀 ○;난치성질환자 의료비 지원을 신청함에 있어 ‘금융실명거래및비밀보장
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N FOR REMITTANCE 외 환 은 행 앞 일자 TO : KOREA EXCHANGE BANK Date 본인은 이 신청서 뒷면에 기재된 약관에 따라 아래와 같이 송금을 신청합니다. I/We hereby request your Bank to remit
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구축물대장 구 축 물 대 장 대장번호 : <앞면> 관 리 기 관 사 업 별 (사 업) 기 능 별 (종 목) 자산단위 (품 종) 분류번호 사 용 기 관 취득년월일 원시취득 가액수량 소 재 지 도 면 번 호 재조달가액 경년상각액 용 도 구 조 구 좌 번 호 잔존가액 잔존비율 규 격 내용년수 잔존년수 년월일 증빙번호 적 요 증 가 감 소 현 재 액 감가상각 대 상 액 감 가 상 각 액 실 제 자산액 비 고 수 량 가 액 수 량 가 액 수 ...
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출금계좌 거 래 은 행 OO은행 출금계좌번호 예 금 주 O O O 이체희망일 ○일, ○일, ○일중 택일 ( 일) 수납기관코드 뒷면 약관에 따라 위와 같이 출금이체거래를 신청합니다. 붙 임 : 통장사본 ○부. ○OO년 O월 O일 (신청인) 주 소 : OO시
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번호 : (신) (구) 구입가격 : 전 면 후 면 측 면 특 기 사 항 차 량 변 동 사 항 년 월 일 변 동 내 용 <뒷면> 검 사 사 항 차 량 세 납 부 사 항 보 험 사 항 (자) 년 월 일 (지) 년 월 일 비 고 년도기분 납부년월일
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직 급 성 명 ○; ○; 위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추 천 관 직 위 : 성 명 : ○; ○; <뒷면> 주 요 학 력 및 경 력 년 월 일 이 력 년 월 일 이 력 과 거 포 상 기 록 (훈장·포장·표창별로 기록) 년 월
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요 ⑩ 기 부 처 ⑪ 금 액 ⑫ 비 고 기타기부금 소계 계 ○ ○민 ○mm ×○mm ○. ○. ○ 승인 (신문용지○g/㎡) (뒷면) 작 성 요 령 ○. ⑦구분란에는 지정기부금, 국가 등에 대한 기부금, 기타 기부금으로 구분하여 각각 소계를 기입합니다. ○
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해외교육후보종합평가(뒤) <뒷면> 평 가 항 목 배점 평가점수 비 고 추천등급(○) 상 ○ * 해외파견자 관리소위원회에서 평가 (회의록에 추천평가 내용
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] (제○쪽 앞 면) 국민연금 □사업장가입자자격상실신고서 고용보험 □피보험자격상실신고서 □이직확인서 ※처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우에는 ‘직장가입자자격상실 ○;퇴직시보수총액통보서’, 고용보험 피보험자격의 상실사유가 이직
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고용보험피보험자 이직확인서 (앞면) 고용보험피보험자 이직확인서 ※ 뒷면의 기재요령을 읽고 기재하시기 바랍니다. 처리기간 ○일 ①사업장관리번호 ②사무조합번호 ③사무조합명 ④하수급인관리번호(건설공사
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○. 청구의 취지 및 이유 ○. 증거조사 신청서(증거조사를 신청할 때에 한합니다.) ※ 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다.(뒷면 참조) 수 수 료 없 음
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까지( 년 간) ○. 임대보증금 : 전세 원 보증금 원에 월세 ○. 임차 부분 : 전부(방 칸), 일부( 층 방 칸) (※ 뒷면에 임차부분을 특정한 내부구조도를 그려주시기 바랍니다) ○. 주택인도일(입주한 날) : ○ 년 월 일 ○. 주민등록전입신고일
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행여신거래기본약관과 이 약정서를 교부하여야 합니다. ★ 연대보증은 재산상 손실을 가져올 수도 있는 중요한 법률행위이므로 미리 뒷면 “연대보증인이 꼭 알아 두어야 할 사항”과 계약서의 내용을 잘 읽은 후 신중한 판단을 하시고, ★ 굵은선 으로 표시된 란(당
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사업장내역변경신고서 [별지 제○호서식] (앞 면) 처리기간 ○;구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다. 국민연금 □사업장내역변경신고서 건강보험 □사업장(기관)변경통보서 고용보험 □보험관계변경신고서 산업재해
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○쪽 앞 면) 국민연금 고용보험 □?사업장가입자자격상실신고서 □?피보험자격상실신고서 □?이직확인서 ※ 처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우에는 ‘직장가입자자격상실 ○;퇴직시보수총액통보서’, 고용보험 피보험자격의 상실사유가 이직
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