병사용 진단서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 12)
병사용 진단서에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "병사용 진단서" 관련 무료 서식 목록의 12페이지입니다.
병사용 진단서 문서 양식 리스트
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제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (연금취급기관장) 귀하 첨부서류 ; 진단서 ○부(입원과 통원을 구분하고, 치료기간이 기재된 것이어야 합니다) 위 사실을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 ○; ○
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의료업자 수입금액검토표 (일반병의원 ○;한의원 공통) ○.기본사항 ①사업자등록번호 ②상호 ③성명 ④주민 등록 번호 ⑤병과 ⑥업종코드 사업장 시 설 ⑦진 료 실 ( )㎡ 인원 현황 ⑫고용의사 ( )명 ⑧수 술 실 ( )㎡ ⑬외래의사 ( )명 ⑨병 실 ( )㎡ ⑩병상 ( )개 ⑭간 호 사 ( )명 ⑪대기실외 ( )㎡ ⑮기 타 ( )명 ○.총수입금액 및 차이조정 명세 (단위 : 천원) 구 분 당 해 과 세 기 간 (○)합계 (○)비보험 (○)건강보험...
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심 사 결 과 심사등급 금 액 심 사 의 견 ○ 급 ○ 급 ○ 급 ○ 급 ○ 급 심 사 위원장 (인) 부 결 ※ 첨 부 : 진단서 또는 진료확인서, 치료비영수증(치료비내역이 상세하게 기재된 것)
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성명, 주민등록번호, 본적 및 주소 등의 인적사항이 기재된 서류 ○. 법인등기부등본 ○. 합병등기일 현재를 기준으로 한 기업진단보고서 수 수 료 제○종:○,○원(수입증지) 제○종:○,○원(수입증지) ○. 전기기술자 국가기술자격법에 의한 기능계기술자의 명
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[별지 제○호서식] <개정 ○?○?○> [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> □병 경 소방용수시설 신고서 □사용폐지 처리기간 즉 시 신 고 인 ①성 명 ②주 소 ③소방요수시설의 위 치 ④소방용수 시설의 위 치 ⑤변 경 또 는 폐 지 사 유 소방법 제○조제○항 빛 동법시행규칙 제○호의 규정에 의하여 시설의 변겨(사용자폐지)을 신고합니다. 년 월 일 신고인 서 명(인) 주민등록번호 ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○.○.○ 승인 (신...
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[별지 제○호 서식] [별지 제○호 서식] (앞쪽) 지하수개발 허가신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ①법인 또는 기관명 ②대 표 자(성명) ③주민등록번호 ④주 소 개발내용 ⑤위 치 시(도) 시(군 ○;구) 읍(면 ○;동) 번지 ⑥면 적(㎡) 개발시설 설치내용 ⑦깊이(m) ⑧직경 (㎜) ⑨채수계획량 (㎥/일) ⑩개발기간 ⑪사용용도 ⑫사 유 온천법 제○조제○항 단서의 규정에 의하여 지하수개발 허가를 신청합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시...
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주 택 자 금 차 용 증 서 수 입 인 지 금 원정(￦ ) 위 금액을 주택자금대여규정에 따라 주택용 자금으로서 차용했습니다. 이에 그 반제에 대해 다음 사항을 확약합니다. ― 다 음 ― ○. 원금반제방법 및 이자 ⑴ 원금은 다음과 같이 매월의 임금 및 퇴직수당금에서 공제하기로 한다. 대여구분 반제월액 반제개시월 반제최종월 퇴직수당에서 의 공 제 액 이 자 제 ○ 종 원 년 월 년 월 원 무이자 년 ○분(반제방법 ...
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민 간 인 신 원 진 술 서 <앞면> 사 진 지 시 : 본 진술서를 기입하기 전에 서약란을 읽을 것. 반드시 잉크를 사용하되 한글로 자필할 것이며 기입 후 누락여부를 재확인할 것. 성 명 한 글 : 생년월일 호 주 한 자 : 호주와의관계 주민등록번호 성 별 남 · 여 본 적 전 주 소 원 적 현 주 소 직업및직장소재지 전화번호 직장: 가정: 최근 ○년이내신원 조사필한사실유무 의뢰관서: 의뢰일자: 사 유...
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부상확인서 부 상 확 인 서 소 속 성 명 생 년 월 일 연 령 작 성 자 부서명 사용자 이름 부상부위 발 생 일 시 입 사 년 월 일 근 속 발 생 장 소 년 월 일 시 분 ○ 년 월 일 년 휴업예상 피 진 료 병 원 명 재 해 력 피 해 자 주 소 일 · 불휴 재해발생상황 (무엇 때문에, 무엇을, 어떻게 했을 때, 어떤 원인으로) A. 물 적 원 인 B. 인 적 원 인 C. 안 전 한 작 업 방 법 ○. 정리정돈의...
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별지 제○호서식 [별지 제○호서식] 검역시행장 외의 검역장소 지정(변경)신청서 처리기간 ○일 대표자성명 업체명 사업자등록번호 주 소 (전화번호 ) 신청구분 □ 육상수조 □ 그 밖의 시설 검역대상물 검역관리인 성 명 자 격 지정 신청 면적 (수조수) 면적: ㎡( 조) 용수관리 유입수 환수량 톤/일 배출수 환수량 톤/일 소독방법 소독방법 변경내용 「수산동물질병 관리법」 제○조제○항 단서 및 같은 법 시행규칙 제○조제○항 및 제○항에 따라 검역시행장...
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전기통신기본법시행규칙 [별지 제○호서식] (앞 면) 전기통신설비설치승인신청서 처리기간 ○일 상호 또는 명칭 지정 ○;허가번호, 연월일 성 명(대표자) 주 민 등 록 번 호 주소(주된사무소) 전 화 번 호 장 비 내 역 설 치 장 소 설 치 예 정 일 자 전기통신기본법 제○조제○항 단서 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 전기통신설비의 설치승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 정보통신부장관 귀하 수수료 없 음...
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○. 업무개요 ○ 근거법령 : 여객자동차운수사업법 제○조제○항 단서 및 동법시행규칙 제○조 ○ 분류번호 : ○ ○ ○ 담당부서 : 대중교통팀 (연락처 : ○ ○ ○) ○ 접수처리(○일) 접수 및 처리기관 : 시.군, 시.도 ○. 업무 흐름도 신청인 경유기관 처리기관(담당부서) 시 ○;도(여객자동차운수사업 담당부서) 신청서 ▶ 접수 ▼ 검토 시설등확인일시통지 ◀ ▼ 시설등확인 ▼ 등록증교부 ◀ 등록 ○. 신청인 구비서류 및 수수료 ○ 구비서류...
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여객자동차운송사업등록신청서 여객자동차운송사업등록신청서 처리기간 ○ 일 신청인 ① 성명(법인의 경우 명칭 및 대표자 성명) ②주민등록번호 (법인등기번호) ③ 본 적 ④ 주 소 (전화 : ) 사업소 ⑤ 명 칭 ⑥ 소 재 지 주사무소 영 업 소 ⑦ 경영하고자 하는 사업의 종류 ⑧ 자동차 종류 및 대수 여객자동차운수사업법 제○조 제○항 단서 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 여객자동차운송사업(전세버스운송사업 ○;특수여객자동차운송사업)의 등록을 신...
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[별지제○호서식] [별지제○호서식] (앞 면) 진 료 신 청 서 처리기간 ○ 일 신청인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (☎ ) ④질 병 명 ○. ○. ○. 보호인 ⑤성 명 ⑥신청인과의 관계 ⑦주 소 (☎ ) 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와같이 진료를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 수 수 료 없 음 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 진료를 실...
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혼인전 건강확인서 혼인 전 건강확인서 사 진 *압인또는 계인 (○.○cmX○cm) 성 명 : ( 남, 여 ) 생년월일 : ○OO년 O월 O일생 (만 세) 주 소 : 검 사 내 용 신 장 cm 체 중 Kg 흉 위 cm 혈 압 / mmHg 시 력 좌 : ( ) 색신 청력 (교정) 좌:( ) 우 : ( ) 우:( ) 요 검 사 요단백 : 흉부 X선 검사 (간) 요당 : (직) 혈 액 검 사 VDRL : B 형 간 염 헤마토크릭트 : 혈청 ALT : ...
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민간인신원진술서 <앞면> 민 간 인 신 원 진 술 서 사 진 지 시 : 본 진술서를 기입하기 전에 서약란을 읽을 것. 반드시 잉크를 사용하되 한글로 자필할 것이며 기입 후 누락여부를 재확인할 것. 성 명 한 글 : 생년월일 호 주 한 자 : 호주와의관계 주민등록번호 성 별 남 · 여 본 적 전 주 소 원 적 현 주 소 직업및직장소재지 전화번호 직장: 가정: 최근 ○년이내신원 조사필한사실유무 의뢰관서: 의뢰일자: 사 유: 본 관 종 교...
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○ 민간인신원진술서(앞면) 민 간 인 신 원 진 술 서 <앞면> 사 진 지 시 : 본 진술서를 기입하기 전에 서약란을 읽을 것. 반드시 잉크를 사용하되 한글로 자필할 것이며 기입 후 누락여부를 재확인할 것. 성 명 한 글 : O O O 생년월일 ○OO. O. O. 호 주 O O O 한 자 : O O O 호주와의관계 O O 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 성 별 남 · 여 본 적 OO시 OO구 OO동 O O 전 주 소 OO시 O...
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신원진술서 신 원 진 술 서 사 진 (최근 ○개월 이내 촬영) 주의 : 본 진술서를 기입하기 전에 아래 서약란을 읽을 것. 반드시 잉크를 사용하되 한글로 자필할 것이며 기입 후 누락여부를 재확인 할 것. 주민등록 번 호 성명 생년 월일 성별 호주와의관 계 의 본 적 전주소 원 적 현주소 ( 통 반) 직장 및 직장소재지 전화번호 직장 가정 최근○년 이내 신원조사 필한 사실유무 의뢰 관서 의뢰 일자 사유 본 관 종 교 혈액형 신 장 ㎝ 체 중 ㎏ ...
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건강진단서 (신체검사) (○) 발행번호 호 건 강 진 단 서 사 진 주 소 : 직 업 :성 명 :성 별 (남 ○; 여)생년월일 서기
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