근로복지공단 산재 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 4)
근로복지공단 산재에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "근로복지공단 산재" 관련 무료 서식 목록의 4페이지입니다.
근로복지공단 산재 문서 양식 리스트
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예 ○] 유족보상일시금 및 장의비부지급 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 근로복지공단 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 △△△ 유족보상일시금 및 장의비부지급 취소청구의 소 청 구 취
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근로자생활안정자금 융자신청서 〔별지 제○호 서식〕 (근로자 신청용) (앞 쪽) 근로자생활안정자금융자신청서 ※ 기재요령은 뒤쪽을 참
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처리기한 : . . . ①산재보험성립번호 ②사 업 장 명 청구인 (사업주) ③성 명 ④주민등록번호 ⑤주 소 □□□ □□□ ☎ 근로자 ⑥성 명 ⑦주민등록번호 ⑧ 재해발생일 ⑨평균임금 년 월 일 원 전 (산정내역 뒷면) ⑩주 소 □□□ □□□ ☎ 원래의 수급
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보 험 유족보상연금지급정지 ○;정지해제신청서 처리기간 ○일 신 청 구 분 □유족보상연금 지급정지 □유족보상연금 정지해제 산재 근로 자 성 명 생년월일 재해발생일 년 월 일 전화번호(휴대전화) ( ) 신 청 인 성 명 생년월일 주 소 근로자와의 관계 행
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월일 생산제품 연매출액 전화번호 (담당자) 소재지 산재보험 가입번호 사업장등록번호 장 애 인 고용현황 (최근○년) 연도 상시 근로자수 장애인 근로자수 장애인 고용률 중증 장애인수 여성 장애인수 평균임금 해당년 (기준일) 전년 (○.○) 전전년 (○.○)
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(뒷쪽) (뒷쪽) ※ 확정보험료의 산정기초 임금총액 (○. 실임금, ○. 기준임금) 월 별 말 일 현 재 근로자수 건 설 공 사 공 사 명 공 사 기 간 월 실 업 급 여 고 용 안 정 ○; 직업능력개발사업 공사금액내역 총 공 사 금
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※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. ① 산재보험성립번호 산업재해보상보험 휴업급여청구서(제 회분) 처리기간 ○일 재해 근로 자(청구인) ②성명 ③주민등록번호 ④직종 ⑤주소 □□□ □□□ ☎ ⑥부상또는발병일자 년 월 일 ⑦평균입금 원(산정내역은뒤면과
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호 산업재해보상보험 장 해 보 상 청 구 서 처리기간 ○ 일 ②구 분 ○. 일시금 ○. 연금 ○. 연금선지급금( 년분) 재해 근로 자(청구인) ③성명 ④주민등록번호 ⑤직종 □□□ ⑥주소 □□□ □□□ ☎ ⑦부상또는발병일자 년 월 일 ⑧평균입금 원 전 ⑨채
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[별지 제○호서식] 개인신용정보 및 공공기관의 정보 제공 ○;활용 동의서 근로복지공단(신용정보 ○;이용자) 귀하 ○. 이 계약과 관련하여 귀 공단이 본인으로부터 취득한 다음 신용정보는「신용정보의 이용 및
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주민등록번호 동시입소 희 망 자 성 명 성별 생년월일 관계 사 망 후 처리희망 사망후 연락처 연고자 성 명 위와같이 한국보훈복지의료공단 보훈원에 입소코자 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (인) 보 호 자 (인) ○ ○ 보훈(지)청장 귀하. 위 사항을
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장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 근로복지공단 첩부할인지액 ○,○원 (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 요양불승인처분취소 청구의
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장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 근로복지공단 첨부할인지액 ○,○원 대표자 이사장 ○ ○ ○ (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 ○,○원×○회×당사자수 유
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장 원 고 ○ ○ ○ (주민등록번호) 서울 서초구 서초동 ○의 ○ (전화 ○ ○, 팩스 ○ ○) 소 가 ○,○,○원 피 고 근로복지공단 첩부할인지액 ○,○원 대표자 이사장 ○ ○ ○ (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 ○,○원×○회×당사자수 장
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지급한 체당금을 동법 제○조제○항 및 제○항의 규정에 의하여 연대반환 의무자인 귀하에게 반환할 것을 요구합니다. 년 월 일 근로복지공단○지역본부(지사)장 ○; ○; [행정삼판 ○;행정소송 안내] 동 처분에 대하여 불복이 있는 경우에는 처분이 있음을 안
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○항의 규정에 의하여 상기와 같이 반환요구 및 추가징수를 통지하오니 붙임 납입고지서에 의하여 납부하시기 바랍니다. 년 월 일 근로복지공단○지역본부(지사)장 ○; ○; [행정삼판 ○;행정소송 안내] 동 처분에 대하여 불복이 있는 경우에는 처분이 있음을 안
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대표자성명 사업장전화번호 소재지 경감내역 ①부담금비율 ②최대경감율 퇴직금 지급보장비율 ④경감비율①×②×③ 퇴직금적립비율 가입근로자의평균근속년수 ③지급보장비율 /○,○ ○% % 년 % /○,○ ⑤ 년도 개산보험료상의 임금총액 ⑥부담금경감비율 ⑦부담금경감액
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년 월분 외 명에 대한 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 를 위와 같이 청구합니다. 청구일자 : 년 월 일 청 구 인 : (인) 근로복지공단 이사장〔 지역본부(지사)장〕 귀하 <구비서류> ○. 진료비 ○;약제비 명세서 ○부. ○. 진료비 ○;약제비
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【별지 제○호 서식】 【별지 제○호 서식】 민 원 서 류 산업재해보상보험 근로자 후유증상관리비용청구서 처리기한: 사업장 관리번호 사업장명 청구인 (근로자) 성 명 주민등록번호 주 소 □□□ □□□ ☎ 재
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별첨 사용 가능 외 명에 대한 후유증상관리비용 금 원을 이의신청합니다. 신청일자 : 년 월 일 청구인 : (서명 또는 인) 근로복지공단이사장 귀하 ■
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) [합의서 (산재)] 언제, 누구에게 제출하나요?
- 합의 직후 작성되며, 근로복지공단이나 관련 법률기관에 제출하거나 양측이 각자 보관합니다.