의료법규 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 22)
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의료법규 문서 양식 리스트
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소 : (전화번호 : ) 결혼 후 주소 (전화번호 : ) 승 인 인 소속과장 소속부장 총무과장 총무부장 처 리 인 축 의 금 의료보험 공제금액 급 여 총 액 상기 이유로 인해 회사규정에 따라 아래 금액을 지급합니다. 일 금 원 상기 금액을 수령했습니다.
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면허·자격 주 소 우편번호 ( ) 전 화 : 주 소 우편번호 ( ) 전 화 : 가 족 성 명 관계 생년월일 부양의무 동거별거 의료보험 기호번호 유 · 무 동 · 별 취 득 일 상 실 일 유 · 무 동 · 별 ○; ○; 연 금 기호번호 유 · 무 동 ·
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세 채 주 오른쪽의 금액을 영수함. ○OO년 O월 O일 수령대리인 : 소 속 : 직 위 : 성 명 : 방 위 세 기 여 금 의료보험 직장보험 재형저축 기금출연금 지 급 액 합 계
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층이하 ( ) ○층이상 ( ) 기타장소 업종분류 ( ) 일반 생활간판 ( ) 기업 체인점 간판 ( ) 중대형 상업간판 ( ) 의료기관 ( ) 공공기관 ( ) 유흥, 요식업 ( ) 유통서비스 ( ) 기타 회신방법 전화회신( ) 메일회신( ) 방문상담( )
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수 월 액 기본급 성 명 부서 ○;직책 등급 주민등록번호 전화번호 보험료감면부호 분만부호 주 소 (전화 : ) 근무지 계 종전의료보험 조합명 : 기호 : 증번호 : 사업장 : 자격취득/상실일 : 피부양자수 계 남 여 피 부 양 자 연 번 성 명 주 민 등
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성 명 ⑧ 주민등록번호 ⑨ 주 소 ⑩ 자 격 동물용의약품등취급규칙 제○조제○항의 규정 의하여 (동물용생물학적 제제 ○;동물용의료용구 ○;동물용위생용품)의 제조(수입)관리자 승인을 신청 합니다 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ ○ ○ 귀하 수 수 료
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상처치세트 ○ 쇼크방지용하의(MAST) ○ 수혈세트 ○ 부목및기타고정장치 ○ 휴대용간이인공호흡기 ○ 약품등 ○ 산소호흡기 응급의료관리 운영규칙 제○조 제○항 규정에 의거하여 구급차를 신고합니다. 년 월 일 신고자(대표자) (서명 또는 인) (시 · 군 ·
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복지시설(노인여가,재가노인) 폐지,휴지신고서 □ 노인주거복지시설 □ 노인의료복지시설 폐지 ○;휴지신고서 □ 노인여가복지시설 □ 재가노인복지시설 처리기간 ○ 일 신고인 성명(대표자) 법 인 명 주 소 (
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복지시설(노인여가,재가노인) 신고사항변경통지서 □노인주거복지시설 □노인의료복지시설 신고사항변경통지서 □노인여가복지시설 □재가노인복지시설 ※ 변경사항은 해당되는 항목만 기재합니다. 신청인 성명(대표자)
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는 이에 준하는 증서(선박별) ○. 주민등록초본 또는 병적확인서(해당자에 한함) ○. 승무경력 증명기간내의 국민연금 또는 직장의료보험 가입사실 확인서 ○. 선박소유자 또는 선장의 인감증명서(선박소유자 또는 선장이 증명하는 경우에 한함) ○. 기타 해양수산
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품 명 최 대 취급량 안 전 거 리 인 접 건 축 물 거 리 방화상 유효한 벽의 설치 관림집회 및 운동시설 ○;노유자시설 ○;의료시설 m □ 유 □ 무 교육연구시설중 연면적 ○천㎡이상의 학교 m □ 유 □ 무 문 화 재 m □ 유 □ 무 주거용도로 사용되
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(거주지) 피부양자 상실(퇴직다음)일 상실 사유 증반환일 미 반환 확 인 남 여 계 년 월 일 년 월 일 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 피보험자자격상실을 위와 같이 신고합니다. . . .
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보험자표준보수월액변경신고서 사 업 장 명 칭 사 용 자 성 명 소 재 지 전화번호 신 고 대 상 자 수 계 명 남 명 여 명 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 피보험자 표준보수월액 변경을 별첨과 같이 신고합니다. ○ . . . . 신고인(사용자)
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료기간, 출산일 . . . 부터 ( )일간 ⑥ 진 료 구 분 ○. 입 원 ○. 외 래 ⑦출산장소 ○.자택 ○.요양기관이 아닌 의료기관 ○.기타 ⑧출산구분 ○.첫번째( 명) ○.두번째이후( 명) 지급의뢰일 . . . ⑨실소요액 원 심사결정액 원 본인부담액
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균 고용일수 : 일 월급제 월분 월분 월분 기 본 급 각 종 수 당 기 타 금 액 (여비, 차량유지비 등) 합 계 금 액 직장의료보험 가입여부 □ 가 입 □ 미 가 입 상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. ○년 ○월 ○일 사 업
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자 명, 사망자 명, 사산자 태 ○ 출생아의 신체 상황 몸무게 □.□□㎏ ○ 출생아의 건강 상황 위와 같이 증명함 년 월 일 의료기관 주소: 명칭: 면허번호 제 호 조산(의사, 한의사, 조산사) 성명 (서명 또는 인) 면허번호 제 호 조산(의사, 한의사,
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원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 처 리 기 한 : . . . 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국등록번호 ②명 칭 ③주 소 □□□ □□□ ☎ ④대 표 자 ⑤수령희망은행 및 계좌번호 구 분 계 진료구분 입 원 통
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연구기관 ⑫주관연구기관장 (직인) 보 건 복 지 부 장 관 귀 하 작 성 요 령 ○. 표지 작성 요령 ① 사업명에는 바이오보건의료기술개발사업을 기재. 사업명 연구분야 Code 센터명
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조 사 자 의 견 상기 사실과 같이 사업장 실태를 확인합니다. (작성자) 직책: 성명: 대표자: (인) 확인자: 서울제○지구의료보험조합 직책: 성명: (인)
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