병원 심사청구 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 65)
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병원 심사청구 문서 양식 리스트
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행정심판청구서( 영업허가취소처분취소) [서식예 ○] 영업허가취소처분취소심판청구서(대중음식점) 행 정 심 판 청 구 청 구 인 ○ ○ ○
조회수: 103 | 다운로드: 282
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격하는 바람에 제차의 왼편 부분이 부숴지고 우리는 충격으로 잠시 정신을 차리지를 못했으며 ○, 이 사고로 우리 아이와 본인은 병원에서 입원치료를 받고 있는 중인데 이후의 귀 경찰서의 조사결과에는 우리차가 중앙분리대를 들이받은 사고일 뿐이고 , 그 뒤에 사
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음부 등을 만지다가 ○회 간음을 하였습니다. ○. 이 사건 사고로 인하여 고소인은 정신적으로 크나 큰 충격을 입어 아직도 정신병원에서 치료 중에 있는 바 피고소인을 철저하게 조사하여 엄벌하여 주시기를 간곡히 부탁드립니다. 소 명 방 법 ○. 진단서 ○ 통
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시 범죄사실의 인부 피고인은 원심 판시 범죄사실은 모두 시인합니다. ○. 양형부당의 점 가. 피고인은 정신분열증 진단을 받아 병원에서 입원치료를 받은 적이 있고 지금도 약을 복용하고 있으며 장애인복지법에 따른 정신지체 ○급의 장애인입니다. 피고인은 고등학
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일 @@시 @@분경 @@ @@시 @@동에서 @@@@@차량 (피의자 @@@)에 의해서 사고를 당하였던 바 가벼운 상처를 입어서 병원 치료 후 지금은 다 완치되어 정상생활을 하고 있습니다. 운전자○은 실수로 비록 사고를 야기했지만 자신의 잘못을 깊게 뉘우치고
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의 사본을 발행 받을 수 없습니다. ● 또한, 위임장의 진위여부를 확인할 수 있는 위임자의 인감증명서를 반드시 제출하셔야 ○ 병원
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○. 봉사 : 교내 ○;외 보직, 대외활동 경력 ○. 진료 : 최근 ○년간 진료실적(임상의학교실만 해당) ※ 진료실적은 추후 병원에서 제출 예정 ○. 기타 의견 ▣ 추천과정(교실 인사위원회, 교실 전체회의, 주임교수 단독 등) 추천자 : (인)
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자 자격시험 쳤니? ○. 생일잔치에 ? ○. 텐트안에서 잔적있어? ○. 친한 친구네 집에 가서 잔 적 있어? ○. 감기걸려서 병원에 갔었니? ○. 비행기 타고 여행 가 봤어? ○. 기차타고 여행가봤어? ○. 학원을 ○곳이상 다녔어? ○. 해외여행 갔었니?
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제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 지방경찰청장 귀하 ※ 구비서류 ○. 신체검사서(종합병원 발행) ○. 해당기술자격을 증명하는 서류 ○. 사진(○㎝×○㎝) ○매 수 수 료 ○,○원 ○ ○ 민 ○㎜×○㎜ ’○. ○.
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류등단속법 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 지방경찰청장 귀하 ※ 구비서류 ○. 신체검사서(종합병원 발행) ○. 사진(○㎝×○㎝) ○매 ○. 구면허증 수 수 료 ○,○원 ○ ○ 민 ○㎜×○㎜ ’○. ○. ○. 승인 신문용지
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속) 계 급 (직급) 군 번 입대일 (임용일) 부상일 전역일 (퇴직일) 부상장소 및 사유 부상당시 소속 및 직책 부상부위 치료병원 ○. ○. ○. 치료기간 전역당시소속 치료과 명칭 전역구분 전 공 상 확인내용 발행일자 발행번호 발 행 자 기확인된 원상병명
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○부 없 음 └ ○. 보충역편입사유가 소멸되었음을 입증할 수 있는 서류 ○부 ○. 병적증명서 ○부 ○. 병원급이상의 의료기관이 발급하는 건강진단서(군인사법 제○조의 규정에 의한 연령정년을 초과하지 아니한 사람에 한한다) ○부
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(만 세) 직업 모 성명 연령 년 월 일생(만 세) 직업 ○ 산모의 주소 ○ 출생 장소 번지 ① 자가 ③ 의원 ⑤ 조산원 ② 병원 ④ 모자보건센타 ⑥ 기타( ) ○ 출생일시 년 월 일 시 분 (○시각제에 따름) 출생아 성별 남 · 여 · 불상 ○ 임신기간
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: ■ 적발시간 : ○ 년 월 일 시 분 ■ 이의 신청사유 (해당되는 번호에 ○;표 해주십시오) ○. 응급환자 수송차량 (병원확인서, 진료내역서 첨부) ○. 고장 수리차량 (정비업소 확인서, 수리영수증 첨부) ○. 긴급 공무수행 차량 (기관장 직인 날
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○조 및 소득세법 시행령 제○조 규정에 의하여 위와 같이 진료비를 납입하였음을 증명합니다. 년 월 일 ○대학교 의과대학부속 ○병원 병 원 장 : 사업자등록번호 : 사업자소재지 : ※ 본 진료비는 년 월 일까지의 진료비 내역으로 이후 진료비에 대한 소득공제
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】 (【포괄위임등록번호】) 【사건의 표시】 【출원번호(특허(등록)번호, 심판번호)】 【출원일자(등록일자, 심판청구일자)】 (【심사청구일자】) 【발명(고안)의 명칭, 의장의 대상이 되는 물품, 상품(서비스업)류】 【원용제한대상 대리인】 【성명】 【대리인코드
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신청하는 경우에는 형법 제○조와 제○조의 규정에 의하여 사문서 위 ○;변조죄로 ○년 이하의 징역에 처하게 됩니다. OO대학교병원장
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같이 상급 병실에 입원하였음을 확인함. 년 월 일 발급부서 : 원 무 과 작 성 자 : ○; ○; ○대학교 의과대학부속 ○병원장
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