상급 병실 사용 확인서 서식 무료 다운로드

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상급병실사용확인서 상급병실사용확인서 발급번호 : 환 자 명 주민등록번호 주 소 진 료 과 등 록 번 호 내 용 입 원 기 간 병실 등급 실료차액(납입액) 년 월 일 년 월 일 ( 일간) 년 월 일 년 월 일 ( 일간) 년 월 일 년 월 일 ( 일간) 년 월 일 년 월 일 ( 일간) 년 월 일 년 월 일 ( 일간) 년 월 일 년 월 일 ( 일간) 년 월 일 년 월 일 ( 일간) 합 계 一金 : 원정(￦ 원) 상기와 같이 상급 병실에 입원하였음을 확인함. 년 월 일 발급부서 : 원 무 과 작 성 자 : ○; ○; ○대학교 의과대학부속 ○병원장