병원 심사청구 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 19)
병원 심사청구에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "병원 심사청구" 관련 무료 서식 목록의 19페이지입니다.
병원 심사청구 문서 양식 리스트
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호 주 소 보 호 자 성 명 주 소 (전화번호 : ) 환자와의 관계 입 원 구 분 ○; ○; 국비 ○; ○; 사비 OOOO병원운영규칙 제○조의 규정에 의하여 관계서류를 첨부하여 입원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) (서명 또는 인) OOOO병
조회수: 63 | 다운로드: 192
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성명 연령 년 월 일생(만 세) 직업 모 성명 연령 년 월 일생(만 세) 직업 ○ 산모의 주소 ○ 출 생 장 소 ① 자가 ② 병원 ③ 의원 ④ 모자보건센타 ⑤ 조산원 ⑥ 기타 ( ) ○ 출 생 일 시 년 월 일 시 분 출 생 아 성 별 남 ○;여 ○;불상
조회수: 75 | 다운로드: 301
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) ○mm×○mm (신문용지 ○g/㎡) 사 무 명 건강진단서(A)발급 신청안내 관 련 부 서 처 리 기 관 지 도 감 독 시립병원 서무과 시 의 약 과 사무 내용 각종 면허를 취득하고자 할 때 건강진단을 하는 민원사무임. 처 리 과 정 접 수 처 시립OO
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익월 급여에서 일괄 공제됩니다. * 분할 신청자가 분할 기간을 기록하지 않았을 경우 신청일 익월 급여에서 일괄 공제됩니다. ○병원 외래진료비 후불신청서 (관리번호 : ) 등 록 번 호 환 자 명 진 료 일 자 년 월 일 진 료 과 본 인 부 담 액 후 불
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병원입원진료비 감액신청서 입원진료비 감액신청서 ○ . . . (등록번호 : ) 환 자 명 진료과 환자구분 병 실 호 원 장 입 원
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서를 제출한 환자는 진료비 의 본인일부부담금(○%)과 응급의료관리료 전액 본인부담 ○ 년 월 일 신청인 : 서명 또는 인 ○ 병원장 귀하
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원정(￦ 원) 상기와 같이 상급 병실에 입원하였음을 확인함. 년 월 일 발급부서 : 원 무 과 작 성 자 : ○; ○; ○ 병원장
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향토예비군설치법시행령 제○조제○항의 규정에 의한 사망자(상이자)임을 증명합니다 년 월 일 (군부대장) 첨부서류 : 국 ○;공립병원 또는 민간병원장이 발급한 진단서 ○통(상이자의 경우에 한함) ○ ○민 ○㎜х○㎜ ○.○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡)
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법시행령 제○조제○항의 규정에 의한 사망자(상이자)임을 증명합니다 년 월 일 (군부대장) ○; ○; 첨부서류 : 국 ○;공립병원 또는 민간병원장이 발급한 진단서 ○통(상이자의 경우에 한함) ○ ○민 ○㎜х○㎜ ○.○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡
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행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 진료를 실시하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 지방보훈청장 ○; ○; 보훈지청장 병원장 귀하 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 면) 처 리 과 정 신 청 인 처 리 기 관 지방보훈청 또는 보훈지청 의료
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수 처 동(직장대) 경 유 처 통장(확인필요시) 처 분 청 동 장 (직장장) 대 조 공 부 주민등록표 비 치 대 장 편성명부및심사대상자명부 처 리 기 간 ○ 일 최 종 결 재 동 장 수 수 료 없 음 면 허 세 없 음 현 장 조 사 사 항 처 리 요 건
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별지 제○호서식 [별지 제○호서식] (앞쪽) 유전자재조합 식품의 안전성평가 심사 신청서 처리기간 ○일 신 청 자 ① 회 사 명 ② 사업자등록번호
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[별지 제○호서식] (앞쪽) 재해인정 등의 이의에 관한 [□심사 □중재] 신청서 처리기간 ○일 사업장개요 ①사업장명 ②사업의 종류 ③대표자
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별지 제○호 양식 후견등기전산정보자료 이용심사 결과표 신 청 기 관 기 관 명 주 소 관 계 중 앙 행 정 기 관 신 청 기 관 의 성 격 가. 설립근거 나. 주요기능(수
조회수: 179 | 다운로드: 309
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법령심사협의안건 [별지 제○ ○호 서식] 법 령 심 사 협 의 안 건 제 목 협 의 근 거 법령사무처리규정 제○조 제 출 자 제 출
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학번: 전공: 성명: O O O 논문제목 변경 전 변경 후 변경사유 : 첨부: 변경논문계획서 ○부(원본 ○부, 복사본 ○부(심사용)) ○OO년 O월 O일 제 출 자 : O O O (인) 지도교수 : O O O (인) OOO 귀하 ※ 제출기한 : 논문심사
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OOOOOO 전공:OOO 성명:OOO 논문제목 변경전 변경후 변경사유 : 첨부: 변경논문계획서 ○부(원본 ○부, 복사본 ○부(심사용)) ○OO 년 O 월 O 일 제 출 자 OOO (인) 지도교수 OOO (인) 대학원 의학과장 귀하 ※ 제출기한 : 논문심사
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내에 주소지 변경이 있는 경우 초본추가 제출 주소지 읍 ○;면 ○;동사무소 에서 발급 재 무 제 표 및 부속 명세서 ○) 정식심사 대상기업 ○ 최근 ○개년간 재무제표와 최근 결산년도 재무제표 부속명세서 를 제출하되, 공인회계사 감사보고서가 있는 기업은 감
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공부상 분리거주시 배우자의 주민등록등본 포함 주소지 읍 ○;면 ○;동사무소 에서 발급 재 무 제 표 및 부속 명세서 ○) 정식심사 대상기업 ○ 최근 ○개년간 재무제표와 최근 결산년도 재무제표 부속명세서를 제출하되, 공인회계사 감사보고서가 있는 기업은 감사
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