재활의료대상자인정신청서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 3)
재활의료대상자인정신청서에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "재활의료대상자인정신청서" 관련 무료 서식 목록의 3페이지입니다.
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학비지원신청서 [별지제○호서식] 학 비 지 원 신 청 서 처리기간 즉 시 접 수 증 번 호 보 호 별 거택, 시설, 자활, 의료부조 주 소 세 대 주 성 명 ○; ○; 학 비 신 청 내 역 학 교 성 명 급 지 별 학 교 명 수 업 료 원 입학금 원
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우수재활보조기구업체지정신청서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 우수재활보조기구업체지정신청서 처리기간 ○일 신청 업체 업 체 명 (주)OOO
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┼ 현 주 소 (전화번호 ) ┼ 전입연월일 년 월 일 직 업 ┼ 주거형태 □재가, □시설수용, □기타 ┼ 사회보장 □의료보호○종,□의료보호○종,□의료부조자,□산재보험자, □국가보훈대상자,□기타 ○. 신청내용(해당란에 □표시) 장 애
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] ※ 청구내역의 해당사항에 표시( ○;)하고 기재해 주시기 바랍니다. (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 직장적응훈련비 재활운동비 청구서 처리기간 ○일
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【별지 제○호서식】 산 업 재 해 보 상 보 험 재활스포츠지원 (□변경(직권□) □연장)신청서 ※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [ ○;] 하고 기재하시기 바랍니다.
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폐기물재활용대장 [별지 제○호서식] (앞쪽) 폐 기 물 재 활 용 대 장 (① 재활용대상폐기물의 종류 : ) (단위 : 톤) 연월일 ②
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: ) 세대주 성명 주민등록번호 재 발 급 신 청 사 유 (분실, 훼손등 신청사유를 ○하원칙에 의하여 기재하시기 바랍니다) 의료보호법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 재발급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시장 ○;군수
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③ 청각 ○;언어장애인생활시설 ④ 정신지체인 ○;발달장애인생활시설 ⑤ 중증장애인 요양시설 ⑥ 장애영유아생활시설 ⑦ 장애인직업재활시설 영유아복지시설 ① 보육시설 한부모가족 복지시설 ① 모자보호시설 ② 부자보호시설 ③ 모자자립시설 ④ 모자일시보호시설 ⑤ 미
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○.○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 면) 신 청 인 경 유 기 관 처 리 기 관 재활의료취급기관(○일) 시 ○;군 ○;구(○일) 신청서작성 ① 접 수 ② 검 토 ③ 접 수 검진의뢰 ④ 검진실시 ⑤ 검진서통보 ⑥
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같이 신청합니다 년 월 일 신청인 ○인 (시 ○;도지사) 귀하 구비서류 ○. 교육이수증 또는 수련이수증 수수료 없 음 ○. 의료법제○조제○항제○호 및 제○호에 해당하는 자가 아님을 증명하는 의사진단서 ○. 주민등록표등본 또는 초본(주민등록증의 제시로 이
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장제비지급신청서 [별지 제○호서식] 장 제 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증번호 사 망 자 성 명 주민등록번호 사 망 일 자 사 망 장 소 사 망 원 인 * 장 제 비 지 급 액 원 * 지 급 일
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임목( 원) □기계 ○;기구류( 원) □기타( 원) 공 제 □임대보증금( 원) □생활준비금( 원) □장기저축( 원) 부 채 □의료비부채( 원) □교육비부채( 원) □주거부채( 원) □일반부채( 원) 보장신청 구비서류 ○. 호적등본(이
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인) OOOO병원장 귀하 구비서류 ○. 진단서 ○부 수수료 없 음 ○. 흉부엑스선 사진 ○매(최근 ○월내에 촬영한 것 ○. 의료보호진료증 사본 ○매(국비환자입원대상자에 한하며, 의료보호증을 제시하는 경우에는 따로 제출하지 아니할 수 있다)
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징계위원회 회의록 징계위원회 회의록 징계위원회 회의 장소 징계위원회 회의 일시 ○ 년 월 일 징계대상자 성명 징계위원회참석자 서명 위원장 (인) 징계위원 (인) 징계위원 (인) 징계위원 (인) 징계위원 (인) 징 계 처 분 결
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○원 이하 (가족의 보험료 합산금액) 월소득 ○,○,○원이하 담임교사추천 학비지원신청서, 주민등록등본, 담임교사추천서, 기타(의료비내역서, 부채증명서등) 위 기준을 충족하지 못할 경우 담임이 추천가능 (단, 최소인원으로 제한) ○. 행정 가. 학비지원 결
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병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보 호 연장신청기간 . . . ～ . . .( 일간) 병력및증상 연장사유 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호기간 연장 승인을 신청합니다. 수 수 료 없 음 년 월 일 신청
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범위와 사용목적 ○; 정보제공의 범위 조사기준일 현재 동의자 명의의 금융자산액 ○; 사용목적 : 희귀 ○;난치성질환자 의료비 지원사업 대상자 선정을 위한 자산조사 ○. 금융거래정보제공동의자 동의자 성명 주민등록번호 주 소 동의확인 (서명) 인 인
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. 제 ○ 조 (적용범위) ① 이 요령은 ○연구원(이하 "연구원"이라 한다)의 상근 임원을 제외한 연봉계약 대상자(이하 "대상자"라 한다)에게 적용한다. ② 장기 해외교육훈련자, 연구년가자, 휴직자, 장기 해외출장자, 외
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민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 서울특별시 구 동 번지 호 현진료기관명 주 소 희망진료지구(의료보호진료기관) 신청사유(신청인이 구체적으로 기입) 위와 같은 사유로 인하여 다른 진료지구에서 진료를 받고자 신청합니다. 년 월
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