공무상요양일시금청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 3)
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용 첨 부 서 류 요 양 비 공무원의 직무집행중 불법행위또는 공공시설 등의 하자로 인하여 부상하거나 또는 병에 걸렸을 때 그 요양비용을 청구하는 것 (○) 요양비의 내용을 기입한 의사의 증 명서 (○) 요양 및 이를 가료할 비용의 청구 서 및 영수증 등
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(세대주) 성 명 주 민 등 록 번 호 ③진료받은 사람 (수진자) 성 명 주 민 등 록 번 호 지급대상액 (합 계) ④요양기관명 ⑤진 료 기 간 ⑥본인부담액 지 급 결 정 액 지 급 의 뢰 일 . . . 부터 ( )일간 . . . ⑦거래금융기관명
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경영자 배상 보험 청구서 경영자 배상 보험 청구서 성 명 주민등록번호 학 과 학 번 주 소 연 락 처 보험금 송금 계좌 사고일시 은 행 예 금 주 계좌번호 사 고 경 위 진 료 비 총 액 ○OO년 O월 O일 본인 O O O (서명) 상기 내용을 확인합니
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록번호) 시설입소(이용) 대상자와의 관계 주소 (전화번호 : ) 입 소 (이 용) 시 설 안 내 노인복지시설 ① 양로시설 ② 요양시설 ③ 전문요양시설 아동복지시설 ② 영아시설 ② 육아시설 ③ 아동일시보호시설 ④ 그룹홈.가정위탁 ⑤ 기타( ) 장애인복지시설
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○;사망경위조사서는 소속부대장이 관련사항을 조사하여 작성하여야 합니다. 이 조사서에 기재된 사항은 군인연금급여심의회 심의시 공무상 질병 ○;부상에의 해당여부 또는 그로 인한 폐질 또는 사망에의 해당여부를 결정하는 중요한 입증자료가 되므로 정확히 기재하여야
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○ 의료보험자격상실후계속요양급여신청서 [별지 제○호서식〕 자격상실후계속요양급여신청서 * 일련번호 전보험자기호 전 보험자 명칭 피보험자 성명 주민등록번호
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양로시설,노인요양시설 비용수납승인신청서 □양로시설 □실비양로시설 □실비노인복지주택 비용수납승인신청서 □노인요양시설 □실비노인요양시설 □노인전문
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법령안(일부개정 법률) ■ 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 요양급여비용의 지급에 관한 자료 요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민등록번호 사업자등록번호 상 호(법인명) 요양기관 기호 사업장
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명 ④ 주민등록번호 ⑤직종 ⑥주 소 □□□ □□□ ☎ ⑦재해발생일 년 월 일 ⑧평균임금 원 전 (산정내역 뒷면) 청구내용 ⑨요양으로 미취업한 기간 . . . ~ . . .( )일간 ⑪청구액산출내역 (⑧×⑨×○/○) ⑩휴 업 급 여 청 구 기 간 . .
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산업재해보상보험 요양담당계약서 〔별지 제○호서식〕 (앞 면) 산업재해보상보험 요양담당계약서 ○. 계약담당자 : 근로복지공단 지역본부(지사)장 ○.
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무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류) 수수료 ○. 재학증명서 ○부 (취학의 경우) ○. 요양증명서 ○부 (요양의 경우) ○. 재직증명서 ○부 (재직의 경우) ○. 주민등록표 등본 ○부 (근로소득자가 「소득세법」 제○조
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소장(요양불승인처분취소청구) [서식예 ○] 요양불승인처분취소청구의소(산업재해) 소 장 원 고 ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○)
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요양급여비용의 지급에 관한 자료 [별지 제○호서식] 요양급여비용의 지급에 관한 자료 요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민 등록
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요양급여비용의 지급에 관한 자료 [별지 제○호서식] 요양급여비용의 지급에 관한 자료 요양급여비용을 지급받는 자 성 명 주민 등록
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소장(요양급여불승인처분취소청구) [서식예 ○ ○] 요양급여불승인처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○시 ○구 ○동 ○(우편번호 ○ ○
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월 일 ~ 년 월 일( )일간 ⑦승용구분 기차( ㎞) ○; 택시( ㎞) ○; 버스( ㎞) ○; 기타( ㎞) ⑧청구사유 ⑨요양결정일자 및 승인번호 년 월 일 제 호 ⑩청구액 원 ⑪수령희망은행 및 계좌번호 ⑫상 병 부 위 ○. 두부 ○. 상지부 ○.체간
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○ 유족일시금또는유족연금일시금,유족연금,유족보상금,퇴직수당청구서 [별지 제○호서식] ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. (앞
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친권 일시정지 심판 청구 청 구 인 ○ ○ ○ 주민등록번호 주소 등록기준지 ☎ : (휴대전화) (집전화) 상 대 방 ○ ○ ○ 주민등록
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요양급여회송서 요양급여 회송서 건 강 보 험 증 번 호 (사 업 장 기 호) 가입자 또는 세 대 주 성 명 OOO 주 민 등 록
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