진정서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 17)
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진정서 문서 양식 리스트
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본인부담금보상금지급청구서 본인부담금보상금지급청구서 보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자 O O O 주민등록번호 의료급여기관명 OO병원 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O. ( O )일간 본인부담액 지급대상액(합계) 지급결정액 지급의뢰일 ○OO.O.O. 거래 금융기관명 예 금 계 좌 번 호 예 금 주 OO은행 OOO OO OOOOO OOO OO O O O 의료급여법시행규칙 제○조의○의 규정에...
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공인시험.검사기관지정신청서 [별지 제○호서식] (앞면) 공인시험 ○;검사기관지정신청서 처리기간 ○ 일 ①회 사 명 ②사 업 자 등 록 번 호 ③대 표 자 ④주 민 등 록 번 호 ⑤주 소 전화번호 ⑥사 업 장 소 재 지 전화번호 ⑦지 정 분 야 계량및측정에관한법률 제○조의 규정에 의하여 시험 ○;검사기관으로 지정받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인(서명 또는 인) 공 업 진 흥 청 장 귀하 구 비 서 류 수 수 료 ○. 기술인력 현황○부 ○. 시...
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공인시험.검사기관(지정사항변경,휴지,폐지)신고서 [별지 제○호서식] (앞면) 공인시험 ○;검사기관 □지정사항변경 □휴 지 □폐 지 신고서 처리기간 ○ 일 ①회 사 명 ②사 업 자 등 록 번 호 ③대 표 자 ④주 민 등 록 번 호 ⑤주 소 전화번호 ⑥사 업 장 소 재 지 전화번호 ⑦신 고 내 용 및 사 유 ⑧휴 업 의 경 우 그 기 간 계량및측정에관한법률시행규칙 제○조의 규정에 의하여 시험 ○;검사기관의 □ 지정사항변경 □ 휴 지을(를) 신고합니...
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동아리활동계획서및등록명부 동아리 활동 계획서 소 속 OO대 토목공학과 동아리명 구조의 세계 지도교수 O O O O O O 활동분야 토목구조 분야의 컴퓨터 구조해석, 설계, 시공 활동기간 ○OO. O ～ ○OO. O 설립일 ○OO. O. O 목 적 토목 구조분야의 전산구조해석, 설계를 수업시간에 배운 기본 이론을 바탕으로 실제적으로 수행함으로서 전공에 대한 이해도를 높이고 실무에 대한 감각을 익힌다. 이러한 목적으로 동아리를 구성, 운영함으로써 ...
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장비이력카드 장 비 이 력 카 드 장비명 형 식 및규격 등 록 번 호 장 비 사 진 (전 면) 제 작 회사명 행정식 사 용 연 료 년 식 마 력 연 료 소모량 모 델 전 장 붐길이 엔 진 번 호 전 고 연료탱 크용량 일 련 번 호 전 폭 취득년 월 일 기통수 적재함 규 격 취 득 금 액 승 차 인 원 규 격 취득처 중 기 검 사 특 기 사 항 검 사 년 도 자 년 월 일 자 년 월 일 수 입 사 항 지 출 사 항 가동사항 기 본 공 구 사 ...
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차 량 운 행 일 지 ○ 년 월 일 결 담 당 과 장 부 장 차 량 번 호 : 호 기 사 명 : (인) 재 내 용 연 료 소 비 량 (l ) 내 용 운 행 기 록 (km) 이 월 량 l 운행총누계 km 주 입 량 l 운행총누계 km 소 비 량 l km 재 고 량 l 금일운행누계 km 사 용 자 운 행 구 간 거 리(km) 소 요 시 간 비 고 자 지 자 지 자 지 축 지 축 지 축 지 인 지 인 지 인 지 묘 지 묘 지 묘 지 진 지 진 지 ...
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학 생 등 록 카 드 성 명 전 화 번 호 주 소 사 진 학 교 초등학교 학년 생년월일 ○ 년 월 일생 보호자 부 세 직 종 성 명 모 세 업 교 가 족 "할아버지 할머니 누나( )명 형( )명 " "언니( )명 오빠( )명 동생( )명" 취 미 특기 산 소 망 교 회 주 일 학 교 학 생 등 록 카 드 성 명 전 화 번 호 주 소 사 진 학 교 초등학교 학년 생년월일 ○ 년 월 일생 보호자 부 세 직 종 성 명 모 세 업 교 가 족 "할아버지...
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토지등매매차익예정신고및예정신고자진납부계산서 [별지 제○호 서식] (○. ○. ○ 개정) 토지등매매차익예정신고 및 예정신고자진납부계산서 ※ 관리번호: 신 고 자 ① 상 호 ②사업자등록번호 ③ 성 명 ④주민등록번호 ⑤ 주 소 ⑥전화번호 ⑦ 사업장소재지 ⑧전화번호 구 분 자산구분: 자산구분: 계 매매가액(실지거래가액 또는 기준시가) ⑨ 필 요 경 비 ⑩ 장 기 보 유 특 별 공 제 ⑪ 토 지 등 매 매 차 익 (⑨－⑩－⑪) ⑫ 기신고 ...
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중기이력카 드○ 중 기 이 력 카 드 사 진 중기명 형 식 및규격 등 록 번 호 제 작 회사명 행정식 사 용 연 료 년 식 마 력 연 료 소모량 모 델 전 장 붐길이 엔 진 번 호 전 고 연료탱 크용량 일 련 번 호 전 폭 취득년 월 일 기통수 적재함 규 격 취 득 금 액 승 차 인 원 바이어 규 격 취득처 중 기 검 사 조 종 원 사 항 특 기 사 항 검 사 년 도 자 년 월 일 조 정 원 명 취 득 면 허 발 행 기 간 수 입 사 항 지...
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(앞 쪽) (앞 쪽) 고 엽 제 후 유 증 환 자 등 재 검 진 신 청 서 처리기간 ○ 일 ①신 청 인 성 명 주민등록번호 주 소 (☎ ) ②당초처분결과 문서번호 : 관리 ○ ( . . ) 처분결과 : □ 후유증 □ 후유의증 □ 비해당 ③신청인이 주장하는 질병명 (고엽제관련질병) ○. ○. ○. 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 재검진을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 지방보훈청장...
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○ 민간인신원진술서(앞면) 민 간 인 신 원 진 술 서 <앞면> 사 진 지 시 : 본 진술서를 기입하기 전에 서약란을 읽을 것. 반드시 잉크를 사용하되 한글로 자필할 것이며 기입 후 누락여부를 재확인할 것. 성 명 한 글 : O O O 생년월일 ○OO. O. O. 호 주 O O O 한 자 : O O O 호주와의관계 O O 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 성 별 남 · 여 본 적 OO시 OO구 OO동 O O 전 주 소 OO시 O...
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민간인신원진술서 <앞면> 민 간 인 신 원 진 술 서 사 진 지 시 : 본 진술서를 기입하기 전에 서약란을 읽을 것. 반드시 잉크를 사용하되 한글로 자필할 것이며 기입 후 누락여부를 재확인할 것. 성 명 한 글 : 생년월일 호 주 한 자 : 호주와의관계 주민등록번호 성 별 남 · 여 본 적 전 주 소 원 적 현 주 소 직업및직장소재지 전화번호 직장: 가정: 최근 ○년이내신원 조사필한사실유무 의뢰관서: 의뢰일자: 사 유: 본 관 종 교...
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[샘플]상여금및퇴직금청구서(고소장) 고 소 장 진 정 인 성 명 :홍 길동(주민등록번호 : ○ ○ ) 주 소 : 서울특별시 은평구 갈현동 ○ ○ 피 진 정 인 성 명 : 권 영 걸 ㈜코리아상사 대표 주 소 : 경기도 안양시 동안구 평촌동 신라아파트 ○ ○ 고소취지 고소인 홍길동은 (주)코리아상사(대표이사 권영걸)에 ○.○.○입사하여 재직하다 ○.○.○에 퇴사한 자입니다. 위 고소인은 입사 이후 현재까지 상여금 및 퇴직금을 지급받지...
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외래진료비 감액신청서(외래용) 외래진료비 감액신청서 ○ . . . 등 록 번 호 환 자 명 원 장 진 료 과 진 료 일 자 년 월 일 본인총부담액 ￦ 선납입액 ￦ 본인실부담액 ￦ 감액신청액 ￦ 감액승인액 ￦ 감 액 율 % 부 장 감 액 구 분 본원 및 의과대학 교직원의 배우자, 직계존비속 본교 교직원의 배우자, 직계 직 원 친 척 □ □ □ 처부모 ,친정부모 (타 의료보험증 소지자) 존비속 (타 의료보험증 소지자) (MRI, 초음파) 과 장 용...
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퇴직인사 퇴 직 인 사 천고마비의 계절을 맞이하여 귀사(귀댁)의 번영(평안)을 기원합니다. 금번 ○으로 인하여 ○월 ○일부로 긴 세월 동안 신세를 진 ○주식회사를 퇴직하였습니다. 그간 귀사(귀하)로부터 많은 지도 ○;편달을 받아 진심으로 감사드립니다. 뒤돌아 보면 ○년 동안 신세를 진 ○주식회사 재근중 ○등으로 고민과 걱정 등 수많은 교훈을 얻었습니다. 퇴직 후 ○주식회사 ○에 근무하게 되어 ○주식회사 재근중에 얻은 교훈을 살려 더욱 노력하고자...
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○ 연구계획서 연 구 계 획 서 연 구 책임자 소 속 직 급 성 명 O O O 연 구 기 간 ○OO년 O 월 O 일 ○OO 년 O 월 O 일 연 구 과 제 명 연 구 목 적 및 필 요 성 연 구 내 용 의 개 요 연 구 참 여 진 연 구 원 (공동연구에 한함) 참 여 인 원 소 속 성 명 (인) 소 속 성 명 (인) 소 속 성 명 (인) 소 속 성 명 (인) 소 속 성 명 (인) 연 구 보 조 원 명 연 구 추 진 방 법 연 구 일 정 (월...
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신원진술서 신 원 진 술 서 사 진 (최근 ○개월 이내 촬영) 주의 : 본 진술서를 기입하기 전에 아래 서약란을 읽을 것. 반드시 잉크를 사용하되 한글로 자필할 것이며 기입 후 누락여부를 재확인 할 것. 주민등록 번 호 성명 생년 월일 성별 호주와의관 계 의 본 적 전주소 원 적 현주소 ( 통 반) 직장 및 직장소재지 전화번호 직장 가정 최근○년 이내 신원 조사 필한 사실유무 의뢰 관서 의뢰 일자 사유 본 관 종 교 혈액형 신 장 ㎝ 체 중 ㎏...
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고소장(상여금및퇴직금청구) 고 소 장 진 정 인 성 명 :홍 길동(주민등록번호 : ○ ○ ) 주 소 : 서울특별시 은평구 갈현동 ○ ○ 피 진 정 인 성 명 : 권 영 걸 ㈜코리아상사 대표 주 소 : 경기도 안양시 동안구 평촌동 신라아파트 ○ ○ 고소취지 고소인 홍길동은 (주)코리아상사(대표이사 권영걸)에 ○.○.○입사하여 재직하다 ○.○.○에 퇴사한 자입니다. 위 고소인은 입사 이후 현재까지 상여금 및 퇴직금을 지급받지 못하여 ...
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진료비계산서영수증 ○; ○;외래 ○; ○;입원( ○; ○;퇴원 ○; ○;중간)진료비 계산서 ○; 영수증 환자등록번호 환자성명 진 료 기 간 야간(공휴일)진료 ○.O.O부터 ○.O.O까지 ○; ○;야 간 ○; ○;공 휴 일 진료과목 질병군(DRG)번호 병실 환자구분 영수증번호(연월 일련번호) 일반외과 ○ ○ 항 목 요양급여(①+②) 비급여○ 금액산정내역 필 수 항 목 진 찰 료 진료비총액○ (○+○+○) ○ 입 원 료 ○ 식 대 환자부...
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