진료지원 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 12)
진료지원에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "진료지원" 관련 무료 서식 목록의 12페이지입니다.
진료지원 문서 양식 리스트
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가 연장될 수 있음을 동의함. ○. 의료보험카드 사용보증 상기 퇴직자가 의료보험 피보험자증을 부당사용하여 퇴직금 정산 후 부당진료비 ( 동일상병 ○일 초과 부당진료비 포함 )가 의료보험조합으로부터 통보되었을 경우 본인의 급여에서 공제, 변상할 것을 보증함
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OO시 OO구 OO동 O O (전화 :OOO OOOO OOOO) 상 병 명 진 료 기 간 ○OO.O.O.～ ○OO.O.O. 진료일수 진료구분 ○. 입원 ○. 외래 환 자 상 태 및 진 료 소 견 (구체적으로 기술) (뒷면 계속) 국민건강보험요양급여의기준
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구 OO동 O O (전화 : OOO OOOO OOOO) 상 병 명 상병분류기호 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O. 진료구분 ○. 입원 ○. 외래 환 자 상 태 및 진 료 소 견 (구체적으로 기술) (뒷면 계속) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙
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를 위한 법적조치에 이의가 없음. ⑶ 비품 또는 기물을 고의 또는 과실로 망실, 훼손하였을 때에는 이의 없이 변상하겠음. ⑷ 진료상 발생하는 모든 문제와 수술 또는 수술후에 일어나는 모든 문제에 대해 병원측의 진료과실이 명백한 경우를 제외하고는 병원측에
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신고(신청)합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ 귀하 작성방법 이 신고(허가신청)서는 국가 또는 지방자치단체, 동물진료업을 목적으로 설립한 법인, 수의학을 전공하는 대학(수의학과가 설치된 대학 포함) 및 민법 또는 특별법에 의하여 설립된 비영리
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물병원개설을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) ○ 귀하 작성방법 ○. 이 신고서는 국가 또는 지방자치단체, 동물진료업을 목적으로 설립한 법인, 수의학을 전공 수입증지 붙이는 란 ※ 수수료 : ○,○원 하는 대학(수의학과가 설치된 대학 포함한
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시) ○부 ○. 이력서 ○부 ○. 면허증사본 ○부 ○. 건물평면도 ○부 ○. 구조설명서(각실의 용도 및 면적표시) ○부 ○. 진료과목 및 진료과목별 시설정원 개요설명서 ○부 ○. 법인설립허가증사본·정관·등기부등본자산에 관한 서류, 사업계획서·자산에 관한
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가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인 명,의료기사 명,종업원 명 입원실 실 ②개 설 자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제
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서 □ 신고사항 변경신고서 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. ①의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 입 원 실 실 의료인 명 개설예정일 년 월 일 ②개 설 자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 ③
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(앞면) 처리기간 신기술농업기계지정신청서 ○일 기 업 체 명 주 소 (전화번호) 대 표 자 주민등록번호 신기술농업기계의 명칭 지원필요성 지원요청액 천원 지원 기간 년 농업기계화촉진법시행령 제○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 신기 술농업기계의 지
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귀하 …………………………………………… (절 취 선) …………………………………………… 접 수 증 접 수 증 번 호 제 목 학비지원신청 학 교 성 명 세 대 주 성 명 학 교 명 학 년 반 주 소 보 호 별 거택, 시설, 자활 위와 같이 접수합니다. 년 월
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【별지 제○호 서식】 사회적응프로그램 지원금 정산신고서 (○ 년도 제 차) 분 류 번 호 프로그램종류 □직업 □사회 □심리 프로그램운영자 대 표 자 사 업 명 금회운영
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서식 ○ [별지 제○호서식] (앞쪽) 년 월 전직지원장려금 신청서 처리기간 ○일 사업장 ① 사업장관리번호 ② 명 칭 ③ 대규모기업 ○. 해당 ○. 비해당 ④소 재 지 (전화번호:
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장애인고용(지원금.장려금 지급신청서, 부담금 신고.납부서) 〔별지 제○호서식〕 (앞쪽) 장애인고용 □ 지원금 ○;장려금 지급신청서 □ 부담금
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[별지 제○호의○서식] [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) 고용보험 년 분기 건설근로자퇴직공제부금지원신청서 처리기간 ○ 일 ①부금지원신청대상 근로자수 개 ②지 원 일 수 개 ③○일 퇴직공제부금 원 ④지원금 신청액 원 ⑤계 좌
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청 액 천원 지 원 기 간 년 농업기계화촉진법시행령 제○조 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 신기술농업기계의 지정 및 지원을 위와같이 신청합니다. 농림부장관 귀하 년월 일 신청인(서명 또는 인) 구비서류 ○. 신기술농업기계의 내용 ○;특성 및 효과
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○년도 사회단체보조금 지원사업신청서 ○년도 사회단체보조금 지원사업 신청서 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○
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학비지원신청서 [별지제○호서식] 학 비 지 원 신 청 서 처리기간 즉 시 접 수 증 번 호 보 호 별 거택, 시설, 자활, 의료부조
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사업계획서 (경영지원서)(경영진단및건설팅) 【경영지원신청 양식 ○】 경영지원신청서 수신 : 이사 주 소 전 화 팩 스 경영현황 주생산품 총매출액(
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