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이송료지급신청서 【별지 제○호의○서식】(‘○. ○. ○ 신설) (앞 쪽) 이 송 료 지 급 신 청 서 처리기간 ○일 진 폐 근 로

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원 ⑨신 청 금 액 원 ⑩ 지급받고자 하는 은행 및 계좌번호 「진폐건강진단및정도관리규정」 제○조의○제○항에 따라 위와 같이 이송료의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (전화 : ) 귀하 구비서류 : 없음 수 수 료 없 음 ○mm×○m

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동 ○;호수표시를, ○지상에 ○개 이상의 건물이 있는 경우에는 소유자 표시를 기재하여야 합니다. ○. 등 ○;초본수수료와 전송료는 발급면수에 따라 증가될 수도 있으며, 미등기 등으로 발급할 수 없는 경우에도 모사전송료는 반환되지 않습니다. 용지규격 A○

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인란(지배인 ) □ 초 본 □ 임원란 □ 지점란( 지점) □ 지배인란(지배인 ) □ 기타( ) *신청통수 통 수수료 금 원 전송료 금 원 * 증명기관 (관할 등기소) * 등기소 팩스 번호 ( ) 단축 번호 전화번호 담 당 자 ○; ○; *신 청 인 성

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니다. ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 요 양 비 청 구 서 처 리 기 간 ○ 일 ②구 분 ○. 요양비 ○. 개호료 ○. 이송료 ○. 보조기대 ○. 기타 재 해 근로자 (청구 인) ③성 명 ④주민등록번호 ⑤직 종 □□□ ⑥주 소 □□□ □□□ ☎ ⑦채용

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○ 유해화학물질 접촉 ○ 업무상질병(직업병) ○. 교통사고 ○ 무리한 동작 ○ 기타 청구내용 ⑪청구구분 □요양비 □개호료 □이송료 □보조기대 □기타 상병부위 및 상병명 ※ 뒷면 소견서 참조 ⑫기 간 . . . ~ . . .( )일간 〔입원 ( 일), 통원

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