입원용 관련 서식 무료 다운로드 (페이지 5)
"입원용" 관련 무료 서식 목록의 5페이지입니다.
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○ 지불이행각서(생플○) 지 불 각 서 환 자 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 전화번호 : 금 액 : 금 원정 (￦ 원정) 지급기일 : 년 월 일 진료구분 : 입원 외래 응급실 본인은 위 환자가 이화여자대학교 의과대학 부속 목동병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용 중 지불하지 못한 위 금액과 관련하여 아래와 같이 준수할 것을 서약합니다. ○. 위 금액을 지급 기일까지 반드시 납부한다. ○. 지급 기일까지 납부하지 못하였을 경우 그 익일부터 ...
조회수: 671 | 다운로드: 768
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소장(장해등급결정처분취소청구) [서식예 ○] 장해등급결정처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 근로복지공단 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 △ △ △ 장해등급결정처분 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에게 행한 산업재해보상보험법에 따른 장해등급 ○급 ○호 결정처분은 이를 취소한다. ○. 소송비용은 피고의 부담으로 한다. 라는 판결을 구합니다. 청...
조회수: 42 | 다운로드: 199
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소장(유족연금지급비대상결정처분취소청구) [서식예 ○] 유족연금지급비대상결정처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 △△지방보훈청장 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 유족연금지급비대상결정처분 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하여 한 유족연금지급비대상결정처분은 이를 취소한다. ○. 소송비용은 피고의 부담으로 한다. 라는 판결을 구합니다. 청 구 원 인 ○. 처...
조회수: 26 | 다운로드: 231
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구내식당 및 구내매점계약 일반조건 구내식당 및 구내매점계약 일반조건 제주대학교병원장을 갑이라 하고 구내식당 및 구내매점 계약자를 을이라 하여 제주대학교병원 구내식당 및 구내매점계약 일반조건을 다음과 같이 정한다. 제○조 (대상 및 범위) ① ○;을 ○;은 환자급식 및 직원급식에 필요한 기술 및 인력 등을 제공하여 본 계약 일반 및 특수조건의 각 조항에 표기된 사항을 구내식당 및 매점을 운영함에 있다. ②을 ○;이 수행하여야 할 환자급식 및...
조회수: 448 | 다운로드: 487
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○ 산재보험요양비청구서 〔별지 제○호서식〕 ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 요 양 비 청 구 서 처 리 기 간 ○ 일 ②구 분 ○. 요양비 ○. 개호료 ○. 이송료 ○. 보조기대 ○. 기타 재 해 근로자 (청구 인) ③성 명 ④주민등록번호 ⑤직 종 □□□ ⑥주 소 □□□ □□□ ☎ ⑦채용연월일 년 월 일 ⑧부상또는발병일시 년 월 일 ⑨재해원인 및 발 생상황(최초 치 료비 청구시에 만 기재) 목격자 ⑩...
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○ 요양비청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 요 양 비 청 구 서 처리기한 : . . . ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 피 재 근로자 (신청인) ③성 명 ④ 주민등록번호 ⑤직종 □□□ ⑥주 소 □□□ □□□ ☎ ⑦채용연월일 년 월 일 ⑧재해발생일시 년 월 일 시 ⑨재해원인 및 발생상황 (* 최초 치료비 청구시에만 기재하며, 육하원칙에 의거 별지에 작성하여 주십시오)...
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지 불 각 서 지 불 각 서 환 자 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 전화번호 : 금 액 : 금 원정 (￦ 원정) 지급기일 : 년 월 일 진료구분 : 입원 외래 응급실 본인은 위 환자가 ○ 병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용 중 지불하지 못한 위 금액과 관련하여 아래와 같이 준수할 것을 서약합니다. ○. 위 금액을 지급 기일까지 반드시 납부한다. ○. 지급 기일까지 납부하지 못하였을 경우 그 익일부터 완납일 까지 미 납입액에 대한 연체 이자...
조회수: 390 | 다운로드: 477
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캠프 어린이 참고 설문지 캠프 어린이 참고 설문지 캐빈명 : 상담자 : 이 름 생년월일 성 별 남 ○; 여 혈액형 주 소 전 화 학 교 학교 학년 반 체 중 신 장 체 형 여윈형 ○; 표준형 ○; 비만형 취 미 특기 수집물 은 사 연극, 뮤지컬, 구연, 춤, 성악, 악기( ) ○ 학부형 신상 성함 직장 및 직위 직장 전화 출석교회 신급 교회직분 부 모 ○ 부모님께서 보신 어린이 ○. 성격 *선택적으로 모두 표시해 주세요. (내향 ⇔ 외향,...
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비시지접종에 관한 가정통신문 비시지접종에 관한 가정통신문 학부모님 안녕하세요 ? 학교에서는 최근에 선진국을 중심으로 다시 증가추세를 보이고 있는 결핵으로부터 어린이들을 보호하기 위하여 본교에서는 월 일 비시지접종을 실시하려고 합니다. 비시지접종은 잘 접종된 경우에만 주사흔적(반흔)이 남고 면역효과가 있으며 과거에 비시지접종을 맞았다 하더라도 비시지반흔이 남아 있지 않은 어린이는 결핵예방 효과를 기대하기 어렵습니다. 그러므로 과거에 맞지 않았거나...
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(별지 제○호서식) (별지 제○호서식) (앞면) 보호기간 연장승인신청서 일련번호 : 처 리 기간 ○일 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 대 상 구 분 ○종 ○;○종 상 병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보호연장신청기간 . . .～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 ○; ○; 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호기간 연...
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[별지 제○호 서식] (앞쪽) [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 허가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인 명,의료기사 명,종업원 명 입원실 실 ②개 설 자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 개설예정일 . . ③관리의사 성 명 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 ④변경사항 변 경 전 변 경...
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친족회원선임 및 친족회 소집 청구 신청인(후견인) 홍 길 동 (전화 ) 주민등록번호 주소 등록기준지 사건본인(미성년자) 김 이 자 주민등록번호 주 소 등록기준지 신 청 취 지 후견인이 사건본인(미성년자) 소유의 별지목록 부동산을 매각함에 있어 동의하기 위하여 별지 기재 친족회원을 선임하고 동 친족회를 사건본인의 거택인 ○시 ○구 ○동 ○번지에서 소집한다. 라는 심판을 구함. 신 청 원 인 ○. 사건본인은 부모가 모두 사망하여 지정후견인이...
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피성년후견인 격리에 대한 허가 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호(외국인등록번호) 주소 등록기준지(국적) 청 구 취 지 청구인이 사건본인을 치료 등의 목적으로 ○ 정신병원에 격리하는 것을 허가한다. 라는 심판을 구합니다. 청 구 원 인 ○. 사건본인에 대하여 ○. ○. ○. ??법원 ○느단○호로 성년후견개시 심판이 있었고, 성년후견인으로 청구인이 선임되었습니다. ○. 그런데, 사...
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상속재산포기심판청구 금치산선고취소심판청구 청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 등록기준지 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호 주소 등록기준지 청 구 취 지 ○가정법원(○지방법원)이 ○ ○년 ○월 ○일 선고한 ○느○ 사건본인 ○에 대한 금치산선고는 이를 취소한다. 라는 심판을 구함. 청 구 원 인 ○. 청구인은 사건본인 ○의 ○이고, 청구인은 사건본인을 심신상실자로 금치산선고를 구하여 ○ ○.○.○. ○가정법원(○ 지방법원) ○느 ○...
조회수: 124 | 다운로드: 216
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성년후견개시 심판청구 성년후견종료 심판청구 청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호(외국인등록번호) 주소 등록기준지(국적) 청 구 취 지 사건본인에 대한 성년후견을 종료한다. 라는 심판을 구합니다. 청 구 원 인 ○. 사건본인에 대하여 ○. ○. ○. ○; ○;법원 ○느단○호로 성년후견개시 심판이 있었고, 성년후견인으로 ○가 선임되었습니다. ○. 청구인은 사건본인의 아들입니다. ○. 그런...
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상속재산포기심판청구 친족회원선임 및 친족회 소집 청구 신청인(후견인) 홍 길 동 (전화 ) 주민등록번호 주소 등록기준지 사건본인(미성년자) 김 이 자 주민등록번호 주 소 등록기준지 신 청 취 지 후견인이 사건본인(미성년자) 소유의 별지목록 부동산을 매각함에 있어 동의하기 위하여 별지 기재 친족회원을 선임하고 동 친족회를 사건본인의 거택인 ○시 ○구 ○동 ○번지에서 소집한다. 라는 심판을 구함. 신 청 원 인 ○. 사건본인은 부모가 모두 ...
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성년후견개시 심판청구 피성년후견인 격리에 대한 허가 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호(외국인등록번호) 주소 등록기준지(국적) 청 구 취 지 청구인이 사건본인을 치료 등의 목적으로 ○ 정신병원에 격리하는 것을 허가한다. 라는 심판을 구합니다. 청 구 원 인 ○. 사건본인에 대하여 ○. ○. ○. ○; ○;법원 ○느단○호로 성년후견개시 심판이 있었고, 성년후견인으로 청구인이 선임...
조회수: 148 | 다운로드: 327
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성년후견개시 심판청구 피한정후견인 격리에 대한 허가 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호(외국인등록번호) 주소 등록기준지(국적) 청 구 취 지 청구인이 사건본인을 치료 등의 목적으로 ○ 정신병원에 격리하는 것을 허가한다. 라는 심판을 구합니다. 청 구 원 인 ○. 사건본인에 대하여 ○. ○. ○. ○; ○;법원 ○느단○호로 한정후견개시 심판이 있었고, 한정후견인으로 청구인이 선임...
조회수: 130 | 다운로드: 214
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노인전문병원허가신청서 노인전문병원허가신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 V표를 합니다. 처리기간 ○ 일 의료기관 명 칭 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인 ( )명, 의료기사 ( )명, 종업원 ( )명 입원실 실 설치자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 개설예정일 . . . 관리의료인 성 명 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 노인복지법 제○조 제○항 단서 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 ...
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) [입원확인서] 입원확인서는 누구에게 제출하나요?
- 입원자는 직장, 학교 등에서 요구하는 경우 제출하며, 주로 인사부서나 관련 부서에 제출됩니다.
- (Q) [입퇴원 확인서] 입퇴원 확인서는 어떤 용도로 사용되나요?
- 병원에 입원하거나 퇴원한 사실을 공식적으로 증명하는 서류로, 의료기관에서 발급합니다.
- (Q) [입원확인서] 입원확인서는 어떤 용도로 사용되나요?
- 병원에 입원한 사실을 증명하는 서류로, 의료기관에서 발급됩니다.