진료승인신청서 관련 서식 무료 다운로드

위임장 (진료 내역 통보 서비스)

위임장(진료내역통보서비스) 위임장 (수임인) 성 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 전 화 번 호 : 위 수임인을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의 모든 권한을 위임합니다. 또한, 대리 신청에 따른 모든 책임은 본인에게 있음을 서약합니다. (위임인) 성 명 : (인) 주민등록번호 : 주 소 : 전 화 번 호 : ※ 첨 부 서 류 ○. 위임자 인감증명 ○부. ○. 주민등록등본 ○부...

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위임장 (진료 내역 통보 서비스)

민원행정서식 > 4대보험

위임장(진료내역통보서비스) 위 임 장 대리인 주 소 : 성 명 : 주민등록번호 : 위 사람을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의 모든 권한을 위임합니다. 또한, 위 사람의 대리 신청에 따른 모든 책임은 본인에게 있음을 서약합니다. ○ 년 월 일 주 소 : 위임인 성 명 : (인) 주민등록번호 : ※ 첨 부 서 류 ○. 위임자 인감증명 ○부. ○. 주민등록등본 ○부.(관계가 확인 ...

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부속 의료 기관 개설 신고 (변경 신고서). 허가 (변경 허가) 신청서

민원행정서식 > 보건복지부

부속의료기관개설 신고(변경신고서).허가(변경허가)신청서 [별지 제○호 서식] 부속의료기관 개설 □ 신고(변경신고)서 □ 허가(변경허가) 신청서 처리기간 ○ 일 ①개 설 자 명 칭 소 재 지 종 업 원 수 명 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 ②의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 개설예정년월일 년 월 일 진 료 과 목 진료대상자범위 ③관리의사 성 명 주민등록번호 주 소 면 허 종 별 면 허 번 호 제 호 ④규 모 종 업 원 수 의료인 명 의료기사 ...

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부속 의료기관 개설, 신고 (변경 신고)서, 허가 (변경 허가) 신청서

민원행정서식 > 보건복지부

[별지 제○호 서식] [별지 제○호 서식] 부속의료기관 개설 □ 신고(변경신고)서 □ 허가(변경허가) 신청서 처리기간 ○ 일 ①개 설 자 명 칭 소 재 지 종 업 원 수 명 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 ②의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 개설예정년월일 년 월 일 진 료 과 목 진료대상자범위 ③관리의사 성 명 주민등록번호 주 소 면 허 종 별 면 허 번 호 제 호 ④규 모 종 업 원 수 의료인 명 의료기사 명 종업원 명 입 원 실 실 병 상...

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병원 민원 신고서

회사서식 > 관리

병원민원신고서 민 원 신 고 서 본 신고서는 귀하께서 본원을 이용 하시면서 겪으신 민원(불편,불만)사안을 간단 명료하게 기재하여 접수하시면, 귀하의 신고 내용이 신속히 개선될 수 있 도록 노력하겠으며, 그 결과를 회신해 드리겠습니다. 성 명 주민등록 번 호 접수 번호 NO : 주 소 전화 번호 내원경위 ○. 외래진료〔〕 ○. 입원진료 〔〕○. 기타 〔〕 민 원 내 용 년 월 일 신청인 : ○; ○; ...

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진료비 계산서 (입원용)

생활서식 > 기타생활서식

진료비계산서(입원용) 입원( )진료비 계산서 등 록 번 호 진 료 과 목 환 자 성 명 OOO 환 자 구 분 병 실 진 료 기 간 ( )일간 항 목 요 양 급 여 비 급 여 항 목 요 양 급 여 비 급 여 진 찰 료 C T 진단료 입 원 료 MRI 진단료 병 실 차 액 치료재료대 식 대 기 타 투약 ○;처방조제 소 계 주 사 료 본인부담액 ① ③ 이학요법료 공단부담액 ② 정신요법료 진 찰 료 마 취 료 선 입 원 료 처치 ○;수술료 택 검 사 ...

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진료 기록 사본 발급 위임장

생활서식 > 기타생활서식

진료기록사본발급위임장 [견본양식] 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 위임 받는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 주 소 OO시 OO구 OO동 O O 위임내용 위임사유 관 계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합니다. ○OO 년 O 월 O 일 위임하는 사람 OOO (인) 구비서류...

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병원진료소견서 (대학)

회사서식 > 관리

병원진료소견서(대학) 진료소견서 원부대조필 ○; ○; 병록번호 연 번 호 주민등록번호 환자의 성명 성별 남.여 생년 월일 년 월 일 연 령 만 세 환자의 주소 전 화 : 병 명 □ 임상적추정 □ 최종진단 한 국 질 병 분 류 번 호 발 병 일 년 월 일 진 단 일 년 월 일 향 후 치 료 의 견 비 고 용 도 위와 같이 진료를 소견함 발 행 일 : ○ 년 월 일 의 료 기 관 명 : ○ 대학병원 주 소 및 명 칭 : ○시 ○구 ○동 ○ ○...

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후유 증상 진료 비용 청구서

회사서식 > 4대보험

[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 민원서류 산업재해보상보험 후유증상진료비용청구서 처리기한 . . . 의료기관 또는 약 국 지정(등록)번호 명 칭 주 소 대표자 수령희망은행 및 예금계좌번호 은행 청 구 인 성 명 청 구 금 액 후유증상진료비용을 위와 같이 청구합니다. 년월일 청 구 인 (서명 또는 날인) 근로복지 공단 지역본부(지사)장 귀하 결정사항 지급결정액 사정내역 부지급 또는 삭감 이유 위와 같이 결정합니다. 년월일 접 수 접수일자 ....

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기록|진료비 청구 기록

패키지.모음서식 > office서식

기록|진료비 청구 기록...

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보건 건강 관리 규정

회사서식 > 총무

보건건강관리규정 >보건건강관리규정 제 ○ 조【목적】 이 규정은 임 직원 및 그 가족의 보건향상과 복리증진을 위하여 건강관리에 관한 사항을 규정함을 목적으로 한다. 제 ○ 조【적용범위】 이 규정은 임원 및 직원을 적용대상으로 한다. 다만, 임시고용인.비상근 고문 및 촉탁 등은 제외한다. 제 ○ 조【보건관리자】 회사는 근로기준법에 의하여 직원의 보건관리를 수행할 보건관리자를 둔다. 제 ○ 조【지정병원】 회사는 임 직원과 그 가족의 건강관리에 혜...

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설문지 (병원)

생활서식 > 기타생활서식

병원 설문지 【 설 문 지 】 연 령 : 지 역: ○. 귀하께서 병원을 선택하는데 가장 중요하게 고려하는 점은 무엇입니까? ① 가까운 병원 ② 친절한 병원 ③ 아는 직원이 있는 병원 ④ 담당의사의 명성 ⑤ 저렴한 병원비 ⑥ 주위 및 친지의 추천 ⑦ 첨단 의료장비 ① 의사의 친절 및 자세한 설명 ② 간호사의 친절 및 세심한 배려 ③ 기타 병원 직원의 친절성 ④ 진료비 ⑤ 병실 및 주변 환경의 청결 ⑥ 환자와 보호자를 위한 편의시설 ⑦ 병원에서 제...

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의료 기관

패키지.모음서식 > 사업계획서 > 사업계획서양식

의료기관 [별지 제○호서식〕 □ 신고서 의료기관 개설 □ 신고사항 변경신고서 처리기간 ○일 ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. 의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 입 원 실 실 의료인 명 개설예정일 년 월 일 신고인 (개설자) 성명(법인명) 주민등록번호 주소(소재지) 면허종별 면허번호 제 호 변경사항 변 경 전 변 경 후 의료법시행규칙 제○조의○ 제○항 및 제○조의○ 제○항의 규정에 따라 위와 같이 신고합니다....

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보건 건강 관리 규정

회사서식 > 회사사규

보건건강관리규정 보건건강관리규정 제 ○ 조【목적】 이 규정은 임 ○;직원 및 그 가족의 보건향상과 복리증진을 위하여 건강관리에 관한 사항을 규정함을 목적으로 한다. 제 ○ 조【적용범위】 이 규정은 임원 및 직원을 적용대상으로 한다. 다만, 임시고용인.비상근 고문 및 촉탁 등은 제외한다. 제 ○ 조【보건관리자】 회사는 근로기준법에 의하여 직원의 보건관리를 수행할 보건관리자를 둔다. 제 ○ 조【지정병원】 회사는 임 ○;직원과 그 가족의 건강관리에 ...

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산업재해보상보험 후유증상관리비용 이의신청서

민원행정서식 > 고용노동부

개 정 <개 정> ■ ■ 【별지 제○호 서식】 산업재해보상보험 후유증상관리비용 이의신청서 처리기한 ○일 문서번호 구 분 ○; ○; 후유증상진료비 ○; ○; 후유증상약제비 신 청 인 명 칭 (기호) 후유증상 관리비용 지급결정 통지서 접수번호 분 류 ○; ○; 단순심사 ○; ○; 의학적 심사 소재지 결정기관 첨 부 서 류 ○.진료기록부사본 ○.주치의사소견서 ○.기타(검사결과지 등 필요한 소명자료) ※ 약국 : 없음 대표자 이의신청...

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